Исключительно надежный парень
Газета выйдет, конечно, позже, но сегодня, когда я пишу эти строки, 5 марта, я с утра, даже с ночи, еще читаю в Интернете сообщения типа: «С всемирным днем Чейна и Стокса!», «Чейну и Стоксу слава!» Правда, когда ровно год назад был митинг на Пушкинской и у меня был плакат «5 марта. Дыхание Чейн-Стокса», я убедилась, что понимают его, увы, не многие — особенно среди молодежи. Помню, как фотограф Илья Варламов равнодушно скользнул по моему плакату взглядом и решительно направился фотографировать человека-яйцо. Но зато те, кто понимал, те ОЧЕНЬ понимали. Особенно старики. Подходили, улыбались, кивали: «Мы помним. Каждый год отмечаем». Поэтому я расскажу, поскольку очень хочу, чтобы все знали про Чейна и Стокса. Тем более, что круглая дата. Ну, а те, кто и без меня знал, те не будут в претензии.
Утром 5 марта 1953 года, 60 лет назад, в очередном бюллетене о состоянии здоровья родного товарища Сталина диктор Левитан сообщил, что у него наступило чейнстоксово дыхание. Широкие народные массы не знали, что этот термин, названный в честь двух шотландских врачей, означает скорое наступление клинической смерти. Но кое-кто, конечно, знал. И сказал близким: всё, мол, агония. На эту тему есть много историй. Особенно популярна среди интеллигенции была история математика и философа Юрия Гастева про диссертацию.
Юрий Алексеевич Гастев (1928-1993) — сын известного пролетарского поэта и создателя теории НОТ (научной организации труда), расстрелянного в 1939 году. Отбывал срок в 1945-49 годах. И вот в описываемый день врач, сосед Гастева по туберкулезной палате санатория в Прибалтике, где тот лечился, услышав бюллетень, «аж вскочил: Чейн-Стокс — парень исключительно надежный, ни разу еще не подвел. Пора сбегать!» Завмаг-эстонец лишь спросил: «Расфе уше? — там какой-то тыкание…», но получив ответ: «Всё в порядке!», вынес водку и не взял денег: «…та прихотите, пошалуйста, кокта только сакотите!» Таким образом, обмывание генералиссимуса произошло за несколько часов до официального объявления о его смерти. (См. Ю.Гастев. «Дыхание смерти знаменует возрождение духа» // Ю.А.Гастев. Гомоморфизмы и модели. Логико-алгебраические аспекты моделирования. — М.: Наука, 1975. Предисловие.) И про диссертацию: «Прошли реабилитации, «оттепель», снова заморозило. В самом начале семьдесят первого года мне, хоть и выгнанному по «подписантским» делам в шестьдесят восьмом с университетской кафедры, приспела, наконец, пора диссертацию защищать. К концу ритуала защиты мне, как водится, дали несколько минут для дежурных благодарностей. «… особенно мне бы хотелось отметить глубокое и плодотворное влияние, оказанное на меня выдающимися работами доктора Джона Чейна и доктора Уильяма Стокса, и в первую очередь их замечательный результат 1953 года, которому не только я в значительной мере обязан своими успехами, но и все мое поколение» Вечером у нас собрались человек пятьдесят главными героями застолья были, естественно, доктора Чейн и Стокс…» В самой же диссертации Гастева по математической логике не упоминались классики марксизма, но во вступлении, в числе лиц, которым автор выражал благодарность, были названы профессора Дж. Чейн и У. Стокс со ссылкой на вымышленную статью «The Breath of the Death marks the Rebirth of Spirit», датированную мартом 1953 года. Потом, естественно, кто-то настучал, и в 1976 году появилось специальное постановление Редакционно-издательского совета Академии наук СССР за подписью ее тогдашнего вице-президента Федосеева: «О грубых ошибках, допущенных издательством «Наука» при издании книги Ю.А. Гастева «Гомоморфизмы и модели»». Подробно об этой истории в неподражаемом изложении самого Гастева можно почитать вот тут, например: http://www.serafim.spb.ru/index.php?lan=0&module=98
Об этом дне — 5 марта 1953 года — есть огромное количество воспоминаний. О рыданиях и отчаянии, о последовавшей жуткой давке на похоронах, но и других — о том, как заключенные, которым велели молчать и снять шапки, — молча подбросили шапки вверх (описано у Солженицына в «Раковом корпусе»). Или вот, Алексей Муравьев пишет: «Утром 5 марта 53 года моя бабушка Ирина Игнатьевна, в ссылке узнав новость, три раза проскакала на одной ножке вокруг дома. Обет такой был у нее». В воспоминаниях Григория Агеева говорится, как в лагере, в котором он сидел, заключенные объявили конкурс на лучшую эпитафию Сталину. Агеев за несколько секунд сочинил экспромт и тут же его огласил: «Как ветер над морем / Проносится вздох — / Жил Сталин на горе, / На радость подох». Ему сразу же была присуждена первая премия (на эту историю мне указал А. Д. Шмелев). И во многих, многих семьях до сих пор в этот день поднимают рюмку водки со словами: «Ну, чтоб не воскресал!»
Так что теперь этот надежный парень Чейн-Стокс — часть русской идиоматики. И еще из лингвистического — к дате. Многие, наверно, помнят позднесоветский анекдот: в Кремле звонит телефон. Брежнев берет трубку: «Дорогой Леонид Ильич слушает». Конечно, Брежнев был дорогой, да плюс еще была лингвистическая аномалия — сочетание слова товарищ с именем, отчеством и фамилией: товарищ Леонид Ильич Брежнев (стандартно было бы либо товарищ Брежнев, либо Леонид Ильич Брежнев). А что до Сталина, то он, конечно, в первую очередь был родным, начиная с пионерской песни: «Завтра на год будем старше — я и вся моя страна! / Всех друзей в нарядном зале / Наша елка соберет, / И родной товарищ Сталин встретит с нами Новый год!» В нашем языке были тогда устойчивыми сочетания не только родной товарищ Сталин, но и родная Советская власть и особенно каноническое родная Коммунистическая партия: Бабы и мужики! Теперь, когда случилось такое несчастье, нам больше и делать ничего не остается, как сплотиться вокруг нашей родной партии, вокруг лично товарища Сталина. Вот буду в Москве, увижу его, родного, разрешите сказать от вашего имени, что все труженики нашего хозяйства все свои силы отдадут (В. Войнович, Приключения солдата Ивана Чонкина); «Раз взяли Петьку, значит, было за что взять». Вот так думает простой мужик-колхозник про свою родную советскую власть (Ю. Домбровский, Факультет ненужных вещей). Совершенно понятно, какое мироощущение стояло за этим выбором эпитета — самого нутряного, самого кровного. В общем. чтоб не воскресало оно, это мироощущение!
Ирина Левонтина
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Дыхание чейна стокса у собак
Дыхательный синдром Чейн-Стокса (ДСЧС). Выраженная сердечная недостаточность и в некоторых случаях инсульт с повреждением дыхательного центра продолговатого мозга («синдром проклятия Ундины») могут сопровождаться ПСГ-признаками, напоминающими таковые при синдроме ЦСА. Они представляют собой циклические, прибывающие и убывающие, флюктуирующие паттерны эпизодов ЦСА, перемежающиеся эпизодами гиперпноэ (дыхание типа Чейн-Стокса). В норме у взрослых уровень РаС02 возрастает во сне примерно на 7 мм рт. ст. Существует гипотеза, что снижение сократительной функции сердца ведет к удлинению времени циркуляции с центральной задержкой ответа на такое колебание уровня РаС02 во сне. Это и приводит к появлению дыхания типа Чейн-Стокса. В большинстве случаев, однако, не удается обнаружить специфический анатомический субстрат, позволяющий ясно объяснить этот феномен.
Анамнез и объективное исследование дыхания Чейн-Стокса. Большинство экспертов считают, что для диагностики ДСЧС во сне необходимо наличие у пациента выраженной сердечной недостаточности или нарушения мозгового кровообращения. Такие больные могут жаловаться на инсомнию с нарушением нормального течения сна. При выраженности первичного заболевания дыхание типа Чейн-Стокса может наблюдаться и в состоянии бодрствования. Необходимо тщательное обследование с целью выявления повреждения ствола мозга и хронической сердечной недостаточности.
ПСГ. Должны быть, по крайней мере, три отчетливых периода циклического дыхания по типу «нарастание-убывание», каждый длительностью более 10 секунд. Расстройство считается выраженным, когда отдельные периоды дыхания типа Чейн-Стокса продолжаются 10 и более минут подряд. О степени тяжести можно судить по отношению продолжительности дыхания типа Чейн-Стокса к общему времени сна. Чаще всего дыхание типа Чейн-Стокса наблюдается в фазе медленного сна. Отмечаются параллельные колебания частоты дыхания, ЧСС и АД. Пробуждения происходят чаще всего в период максимального гиперпноэ. Дыхание типа Чейн-Стокса в состоянии бодрствования является более значимым фактором риска смерти, чем дыхание типа Чейн-Стокса только во сне.
Дифференциальный диагноз дыхания Чейн-Стокса. ДСЧС может существовать одновременно с ОСА. Характерные клинические признаки сердечной недостаточности или нарушения мозгового кровообращения, а также периоды циклического дыхания по типу «нарастание-убывание» позволяют дифференцировать ДСЧС от ОСА. Метаболические нарушения, например, при почечной недостаточности, могут сопровождаться появлением дыхания Чейн-Стокса. Клинические проявления и анамнез помогают дифференцировать ДСЧС от индуцированного высокогорьем периодического дыхания во сне.
Другие исследования при дыхании Чейн-Стокса. РаС02 артериальной крови, измеренное у бодрствующего пациента в лежачем положении, часто ниже нормы или находится на нижней границе нормы. При исследовании функций легких вентиляционный ответ на С02 повышен. Кроме рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и определения сердечных изоферментов, могут быть информативны исследования сердечной функции, т. к. дыхание Чейн-Стокса регистрируется примерно у половины всех больных с сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка ниже 40 %. МРТ коры и ствола головного мозга показана при наличии анамнеза и клинических признаков черепно-мозговой травмы.
Синдром гиповентиляции во сне (СГС).
Наиболее характерным признаком данного синдрома является повышение во сне уровня РаС02 с последующей гипоксемией. Синдром приобретенной гиповентиляции может быть вызван ожирением («пиквикский синдром»), а также заболеваниями, при которых наблюдается поражение легких и дыхательной мускулатуры (хронические обструктивные заболевания легких и нервно-мышечные заболевания с поражением дыхательной мускулатуры). При отсутствии указанных причин предполагают, что эти нарушения обусловлены внутренней дисфункцией дыхательного центра продолговатого мозга, и их относят к синдрому центральной альвеолярной гиповентиляции.
Анамнез. Идиопатическая гиповентиляция появляется в начале периода полового созревания и вызывает инсомнию и сонливость. Другие формы гиповентиляции могут появляться в любом возрасте в связи с повреждением ствола мозга и шейного отдела спинного мозга, поражением клеток передних рогов спинного мозга, при полиомиелите, вегетативных дисфункциях, мышечных дистрофиях и заболеваниях, поражающих грудную клетку и диафрагму. У пациентов могут наблюдаться эритроцитоз, легочное сердце или легочная гипертензия вследствие тяжелой хронической гипоксемии.
Объективное исследование. Определяют индекс массы тела, проводят исследование рото- и носоглотки, выполняют целенаправленный поиск симптомов сердечных и цереброваскулярных заболеваний. Исследуют костно-мышечную систему в поисках кифосколиоза.
ПСГ. Гиповентиляция проявляется продолжительными периодами ограничения дыхательных движений и связанным с этим устойчивым снижением насыщения крови кислородом, что иногда обнаруживается даже при исследовании РаС02 артериальной крови у бодрствующего пациента в лежачем положении. На оксиметрической кривой гиповентиляция определяется в виде удлиненных (более 1 минуты) периодов снижения респираторных усилий, связанных с продолжительным снижением насыщения крови кислородом более чем на 10 %. Эта постепенная десатурация может отображаться независимо либо с наложением классического паттерна ОСА в виде «частокола». Снижение насыщения крови кислородом обычно усугубляется в быстрой фазе сна. Поскольку клинически значимый СГС может развиться в результате всего нескольких удлиненных эпизодов гиповентиляции, рутинное использование индекса дыхательных расстройств (ИДР) приводит к большой недооценке степени тяжести СГС. По этой причине некоторые эксперты рекомендуют ставить диагноз тяжелой формы СГС, когда более половины общего времени сна проходит с насыщением крови кислородом менее 85 %. С помощью ИДР может быть рассчитан также «индекс гиповентиляции», если считать каждое снижение сатурации крови на 3 % в каждом периоде гиповентиляции отдельным эпизодом. Иногда возникают трудности в дифференциации периодов гиповентиляции и центральных апноэ с помощью обычных ПСГ-методик. Все большее распространение в качестве метода диагностики СГС приобретает мониторирование РаС02 в конце выдоха.
Другие исследования. Измерение газов артериальной крови должно выполняться у бодрствующего пациента в лежачем положении. При СГС и заболеваниях с хроническим ограничением потока воздуха РаС02в состоянии бодрствования часто превышает 45 мм рт. ст. Во время сна обычно наблюдается повышение уровня РаС02 более 10 мм рт. ст. В начале заболевания легочные функции могут быть нормальными, за исключением сниженного респираторного ответа на гиперкарбию и гипоксемию. Позднее может наблюдаться хроническое повышение уровня гемоглобина и гематокрита. На рентгенограмме грудной клетки могут обнаруживаться признаки бивентрикулярной сердечной недостаточности. На ЭКГ могут появляться признаки гипертрофии правого желудочка, и давление заклинивания легочных капилляров может быть повышено. Для исключения эндокринных заболеваний, связанных с избыточной массой тела, например, гипотиреоза, необходимо назначить исследование функции щитовидной железы. При наличии клинических показаний, например, для исключения бокового амиотрофического склероза, могут быть полезны МРТ коры и ствола головного мозга или ЭМГ с определением СПНВ.
— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»
Источник
Дыхание Чейна-Стокса при сердечной недостаточности: польза или вред?
Дыхание Чейна-Стокса получило свое название в честь описавших его еще в середине XIX века у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и инсультом шотландского военного врача Джона Чейна и ирландского врача, профессор Уильяма Стокса.
Выглядит дыхание Чейна-Стокса следующим образом. Редкие поверхностные вдохи и выдохи постепенно становятся более частыми и глубокими. После того, как интенсивность дыхания достигает своего максимума, дыхательные движения вновь начинают ослабевать, иногда вплоть до полного их прекращения и остановки дыхания – эпизода центрального апноэ. Поле чего аномальный дыхательный цикл вновь повторяется.
Физиология этого процесса такова. При снижении легочной вентиляции и последующем апноэ происходит нарастание концентрации углекислого газа в крови, дыхательный центр возбуждается, следствием чего становится возобновление дыхания и период компенсаторной гипервентиляции, ведущий к другой крайности – значительному снижению уровня углекислого газа в крови. Это снова приводит к угнетению дыхания и апноэ.
Длительное время считалось, что дыхание Чейна-Стокса при сердечной недостаточности не просто отражает тяжелое состояние пациента, но и является самостоятельным фактором, повышающим риск смерти. Следовательно, его надо лечить. Наиболее эффективным и технологичным методом лечения дыхания Чейна-Стокса стала адаптивная сервовентиляцтия. Это вариант масочной вспомогательной вентиляции при котором прибор максимально адаптируется к особенностям дыхания пациента: помогает полноценно возмещать нехватку дыхания при гипопноэ и апноэ, но отключается на то время, пока человек сам нормально дышит. Однако при проведении больших исследований был получен неожиданный и парадоксальный результат – адаптивная сервовентиляция у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в результате значительного снижения функции левого желудочка сердца вызывает увеличение смертности. В результате споры о роли дыхания Чейна-Стокса и подходах к его лечению разгорелись с новой слой.
«Дыхание Чейна-Стокса: друг или враг?» – публикация с таким названием под авторством М. Нотона стала началом бурной дискуссии, которая ведется до сих пор. Ученый выдвинул идею, что периодическое дыхание Чейна-Стокса у больных с хронической сердечной недостаточностью можно считать компенсаторным механизмом. Однако вскоре Ш. Джавахери были представлены контраргументы, доказывающие, что это серьезная патология, угрожающая пациентам с нарушенной функцией сердечной мышцы.
Аргументы «За»
М. Нотон считает, что феномен Чейна-Стокса проявляет себя при сердечной недостаточности и косвенно указывает на ослабление сердечной мышцы и ее неспособность перекачивать достаточное количество крови.
Ученый доказывает, что уникальный механизм этого дыхательного расстройства позволяет снизить последствия несостоятельности сердца как перекачивающего кровь насоса. Сохранению сердечной функции способствует следующее. Из-за возникающей после эпизода апноэ гипервентиляции увеличивается объем легких, а за счет создавшегося положительного давления усиливается выброс крови из сердца. Одновременно подавляется чрезмерная симпатическая активность нервной системы. Кроме того, приходит в норму кислотно-щелочное состояние крови. Отсутствие дыхательных усилий во время центрального апноэ обеспечивает периодический отдых для дыхательных мышц.
Аргументы «Против»
У оппонентов есть свои «козыри». Они ссылаются на исследования, которые указывают на связь дыхания Чейна-Стокса с различными патологическими последствиями, в том числе с гиперадренергическим состоянием, крайне опасным при больном сердце. И это состояние является обратимым при эффективном лечении центрального апноэ сна. Подавляя дыхание Чейна-Стокса мы в итоге устраняем чрезмерное возбуждение симпатической системы. То же самое происходит при лечении обструктивного апноэ сна посредством СиПАП-терапии.
Гипервентиляция, возникающая после каждого эпизода апноэ, еще больше повышает нагрузку на дыхание. В то же время отмечается усиление колебаний внутригрудного давления, что создает еще большее препятствие для доступа крови к сердцу. Устраняя периодическое дыхание, мы устраняем аномальную гипервентиляцию и увеличиваем эффективность работы диафрагмальных мышц. Все это доказывает, что дыхание Чейна-Стокса является опасным врагом для больных со снижением выброса крови из левого желудочка.
Оба ученых, доказывая свою позицию, приводят немало аргументов, подробно описывают механизмы возникновения прерывистого дыхания и анализируют потенциальные связи этого расстройства с сердечной недостаточностью. Но при этом ни одна из работ пока не может претендовать на окончательную истину, это лишь дискуссия специалистов. Каждая из концепций требует более подробного изучения и проведения дополнительных исследований.
Источник
ЧЕЙНА-СТОКСА ДЫХАНИЕ
ЧЕЙНА—СТОКСА ДЫХАНИЕ — (J. Cheyne, шотландский врач, 1777 —1836; W. Stokes, ирландский врач, 1804— 1878) — один из типов периодического дыхания, характеризующийся повторяющимися циклами постепенного нарастания и убывания амплитуды дыхательных экскурсий и полным прекращением дыхательных движений (апноэ) между такими циклами.
Данный тип дыхания впервые описал Чейн в 1818 году, а подробно изучил Стокс в 1854 году. Продолжительность циклов дыхания и периодов апноэ (рис.), а также их соотношение в различных случаях неодинаковы. Кратковременное дыхание типа Чейна—Стокса иногда наблюдается у детей младшего возраста, у взрослых, преимущественно в старческом возрасте, во время сна, а также у некоторых животных во время зимней спячки. В подобных случаях равномерное дыхание легко восстанавливается после пробуждения или при воздействии различных внешних раздражителей. Устойчивые формы Чейна—Стокса дыхания возникают при органических поражениях головного мозга (см.) — травмах, инсультах, опухолях, воспалительных процессах; при расстройствах мозгового кровообращения (см.); грубых нарушениях метаболизма, например при ацидозе (см.), диабетической коме (см.) или уремии (см.); при экзогенных интоксикациях (см.); шоке (см.) и других тяжелых состояниях, в большинстве случаев сопровождающихся глубокой гипоксией головного мозга (см. Гипоксия). Продолжительное Чейна—Стокса дыхание или повторное его возникновение часто является неблагоприятным прогностическим признаком. В таких случаях длительность периодов апноэ прогрессивно возрастает, максимальная амплитуда дыхательных экскурсий уменьшается, и дыхание может полностью прекратиться. Возможен переход Чейна—Стокса дыхания в другие патологические формы дыхания — апнейстическое дыхание (длительные задержки на вдохе), дыхание типа Куссмауля (см. Куссмауля дыхание), агональное дыхание (см. Агония) и др.
Нередко Чейна—Стокса дыхание сочетается с волнообразными колебаниями кровяного давления (волны Траубе —Геринга), частоты пульса, периодическим изменением ширины зрачков, приступами икоты и др.
Механизм возникновения Чейна—Стокса дыхания, как и других типов периодического дыхания, в настоящее время выяснен недостаточно, что в значительной мере связано с неполнотой знаний о структурно-функциональной организации дыхательного центра (см.) и механизмах его деятельности. Ряд исследователей считает, что в основе Чейна—Стокса дыхания лежит снижение возбудимости (см.) дыхательного центра, его лабильности (см.), развитие в нем парабиоза (см.). Дыхательные паузы объясняют истощением нервных клеток бульбарных структур, а возобновление дыхания — «отдыхом» и восстановлением работоспособности нейронов во время паузы, повышением их возбудимости. Существует точка зрения, что Чейна—Стокса дыхание возникает в результате избирательного снижения чувствительности дыхательного центра к углекислоте и периодическими колебаниями напряжения углекислого газа в крови. Полагают также, что Чейна—Стокса дыхание является проявлением «нарушения уравновешенности» и «борьбы» процессов возбуждения и торможения в дыхательном центре и в других отделах центральной нервной системы. Некоторые исследователи связывают Чейна—Стокса дыхание с выпадением влияния высших отделов головного мозга на дыхательный центр или с неадекватными рефлекторными влияниями. Допускается существование нескольких различных механизмов развития дыхания Чейна—Стокса:расстройство корковых процессов и функций межуточного мозга, первичные нарушения на уровне бульбарных структур. Наиболее обоснованным считается мнение, что Чейна—Стокса дыхание может возникать при поражении не только структур дыхательного центра, но и других отделов мозга, а также различных физиологических систем, прямо или косвенно влияющих на дыхательный центр, и соответствующих афферентных каналов.
При появлении Чейна—Стокса дыхания лечение в первую очередь должно быть направлено на основное заболевание. Неотложные терапевтические мероприятия проводят с целью устранения гипоксии головного мозга. Показано вдыхание чистого кислорода и смеси кислорода с двуокисью углерода. Кроме того, вводят кофеин, эуфиллин, кордиамин и коразол, строфантин, в некоторых случаях — небольшие дозы наркотических анальгетиков (см. Гипоксия, лечение и профилактика).
Библиогр.: Бугославская Т. В. Клинические варианты дыхания Чейн — Стокса, Клин, мед., т. 38, 9, с. 121, 1960; Многотомное руководство по патологической физиологии, под ред. H. Н. Си-ротинина, т. 3, с. 70, М., 1966; Руководство по клинической физиологии дыхания, под ред. Д. Л. Шика и Н. И. Канаева, Л., 1980; Сафонов В. А., Ефимов В. Н. и Чумаченко А. А. Нейрофизиология дыхания, М., 1980; С h e r n i а с к N. С. а. о. Experimentally induced Cheyne — Stokes breathing, Resp. Physiol., v. 37, p. 185, 1979; Cheyne J. A. case of apoplexy, in which the fleshy part of the heart was converted into fat, Dublin Hosp. Rep., v. 2, p. 216# 1818; Severinghaus J, W. Pathophysiologic aspects of the regulation of respiration, Bull. Acad. roy. Med. Belg., v. 134, p. 261, 1979; Stokes W. The diseases of the heart and aorta, Dublin, 1854.
Источник