Меню

Остеотомия коленного сустава собаки

Разрыв передней крестовидной связки у вашей собаки

Разрыв передней крестовидной связки (РПКС) является самой распространенной ортопедической травмой у собак.

Передняя крестовидная связка – одна из нескольких связок коленного сустава, поддерживающая его стабильность. Такая связка существует и у людей; у обоих видов возможны ее растяжение или разрыв, ведущие к боли и остеоартриту. Кроме того, разрыв ПКС становится причиной повреждений мениска в коленном суставе.

Мениски представляют собой маленькие подушки из волокнистого хряща, лежащие между костями и образующими коленный сустав. При РПКС мениски могут стать восприимчивыми к разрыву, который сопровождается сильной болью.

Диагноз разрыва передней крестовидной связки

Движение в коленном суставе с разорванной крестовидной связкой

Сначала разрыв ПКС диагностируется пальпацией (исследование и манипуляции руками). При полном разрыве ветеринарный врач может ощутить обусловленную этим нестабильность сустава. У собак с растяжением или частичным разрывом нестабильность наблюдается не всегда, однако ветеринарный врач может заподозрить РПКС на основании плотной припухлости колена и болезненности при движениях в коленном суставе.


Видео. Пальпация коленного сустава для диагностики разрыва крестовидной связки. (Синдром «выдвижного ящика»).

Собакам с РПКС обычно делают рентген, однако разрыв нельзя диагностировать по снимкам, так как связки на них не видны. Видимые на снимках изменения при РПКС идентичны наблюдаемым при большинстве заболеваний, поражающих коленный сустав, хотя рентгеновские снимки могут помочь оценить тяжесть остеоартрита и исключить другие заболевания.

РПКС можно диагностировать с помощью артроскопии перед хирургическим восстановлением. Кроме того, артроскопия позволяет очищать сустав от разрушенных тканей и лечить травмы менисков с использованием разрезов меньшего размера, чем при традиционной хирургии. Существуют чисто артроскопические методы лечения РПКС, однако они пока не слишком распространены, главным образом из-за сомнений в их эффективности. В этом отношении лечение собак с РПКС резко отличается от лечения людей. В некоторых случаях для крупных собак мы рекомендуем артроскопию в сочетании с остеотомией большеберцовой кости с изменением угла наклона суставной поверхности. Артроскопия позволяет лучше исследовать сустав, чем открытая операция, и не требует крупных разрезов суставной капсулы, которая очень чувствительна к боли.

Лечение разрыва передней крестовидной связки

Имеется много способов лечения РПКС, данные об эффективности которых противоречивы и остаются предметом широкомасштабных обсуждений.

Большинству собак рекомендуется хирургическое лечение. У очень мелких собак возможно стабилизировать коленный сустав без операции за счет рубцовой ткани, образуемой организмом. В большинстве случаев это достигается через несколько недель строгого ограничения подвижности, способствующего формированию рубцовой ткани вокруг сустава при отсутствии энергичных нагрузок. Попытку лечения только путем ограничения подвижности можно предпринять для собаки любого размера, однако в большинстве случаев это не обеспечивает достаточной стабилизации коленного сустава, поэтому болезненность и хромота сохраняются.

Повреждение мениска

Разрыв медиального мениска по типу «ручки лейки».

Мениски представляют собой две маленькие «подушки» из волокнистого хряща, лежащие между костями, образующими коленный сустав. Приблизительно у 35% собак происходит их разрыв. Это вызывает сильную боль, которую можно устранить только удалением оторванной части. Повреждение мениска также может произойти после операции, хотя частота таких случаев гораздо ниже. Существуют определенные техники предотвращения повреждений в дальнейшем, хотя их эффективность все еще оспаривается.

Мы всегда внимательно исследуем мениск либо в ходе открытой операции, либо с помощью артроскопии, затем удаляем оторванные фрагменты, а в некоторых случаях применяем техники для защиты мениска.

Техника наложения швов поверх капсулы сустава при разрыве передней крестовидной связки.

Наложение швов поверх капсулы сустава или швы внахлестку

Более традиционные методы хирургического лечения разрыва ПКС заключаются в замене связки природным или синтетическим материалом. При этих процедурах для стабилизации коленного сустава используются естественная фиброзная ткань, нейлоновые нити или проволока.

Эти процедуры применяются уже более полувека, и во многих случаях дают хороший результат, который улучшается при физиотерапии.

Основной проблемой, связанной с этими процедурами, является возможность растяжения или разрыва стабилизирующего материала, после которого колено стабилизируется только рубцовой тканью. Это может послужить причиной уменьшения амплитуды движений в суставе. Для более мелких собак (менее 15 кг) мы рекомендуем наложение швов поверх капсулы, если медицинские или финансовые ограничения препятствуют остеотомии. Это может оказаться достаточным и для крупных не очень активных собак.

Остеотомия большеберцовой кости с изменением угла наклона суставной поверхности Tibial Plateau Levelling Osteotomy -TPLO

Измерения перед операцией.

Самой широко применяющейся техникой лечения разрыва ПКС среди хирургов — ортопедов является остеотомия большеберцовой кости с изменением угла суставной поверхности TPLO. Эта техника заключается в распиле нижней кости, образующей коленный сустав (большеберцовой) и ее повороте с целью устранения аномальной подвижности коленного сустава при нормальной активности. Преимущество этой процедуры – в том, что для стабилизации колена не используются материалы, которые могут растянуться или разорваться. В частности, TPLO может оказаться эффективнее для крупных собак, коленный сустав которых подвергается большим нагрузкам и у которых больше риск растяжения при использовании традиционных методов восстановления. Эта техника получила широкое признание благодаря публикациям, описывающим лучшие результаты, особенно у более крупных собак. Мы рекомендуем TPLOбольшинству наших пациентов среднего и крупного размера, особенно активным.

Как действует TPLO

Рентгеновский снимок после операции TPLO.

Исследователи предположили, что одной из причин такой высокой распространенности разрыва крестовидных связок у собак может быть деформация коленного сустава. Дисплазия приводит к тому, что нижняя кость, образующая коленный сустав (большеберцовая кость) становится наклонной (суставная поверхность большеберцовой кости располагается под углом), таким образом, верхняя кость, образующая коленный сустав (бедренная кость) всегда скользит по большеберцовой. Такое постоянное соскальзывание подвергает крестовидную связку напряжению, приводя к ее несостоятельности. Кроме того, это может объяснить, почему нити или другие материалы, применяющиеся при других техниках, также преждевременно теряют свои свойства. Процедура TPLO исправляет угол суставной поверхности большеберцовой кости, устраняя скольжение, нестабильность коленного сустава и связанную с этим боль, а также замедляет прогресс остеоартрита.

Поражение крестовидных связок и остеоартрит

Боль при разрыве ПКС может быть вызвана нестабильностью сустава, повреждением мениска или остеоартритом. Достоверно утверждать, насколько эффективно каждый из вышеупомянутых хирургических методов замедляет или останавливает развитие остеоартрита, нельзя, однако общепризнано, что стабилизация сустава важна для защиты мениска и замедления развития остеоартрита.

В легких случаях или на ранней стадии разрыва ПКС медикаментозное лечение после операции обычно не требуется, однако в более тяжелых случаях для устранения хромоты можно сочетать хирургическое лечение с медикаментозным.

Мы придаем большое значение образованию владельцев и считаем, что важно содействовать им в поиске наиболее оптимального решения для помощи их животным. Во многих случаях операцию возможно провести в день первичного приема.

Источник

Остеотомия коленного сустава собаки

Оперативное лечение разрыва передней крестообразной связки у собак. Методика TPLO (остеотомия, выравнивающая угол наклона плато большеберцовой кости) у собак

  • Post author:Главный Редактор
  • Запись опубликована: 19.02.2021
  • Post category:Полезные статьи
  • Post comments:0 комментариев

Доктор ветеринарных наук Козлов Н.А.

Введение

Одной из самых распространенных причин вызывающих хромоту у собак наряду с дисплазией тазобедренного и локтевого сустава является повреждение передней крестообразной связки (ПКС).

Читайте также:  Кровяные прыщи у собак

Кроме указанной патологии в коленном суставе может наблюдаться также смещение коленной чашечки (вывих), различные типы повреждения мениска, а также рассекающий остеохондрит[2,3,4,5]. В настоящее время все эти патологии могут быть подвергнуты хирургическому вмешательству(в большинстве случаев мы используем артроскопически-ассистированнные методики), возвращая вашему домашнему питомцу более комфортный и активный образ жизни. Одной из наиболее распространенных причин хромоты тазовых конечностей у собак повреждение передней крестообразной связки коленного сустава.

Передняя крестообразная связка берет свое начало от осевого аспекта латерального мыщелка бедренной кости, близко к краю сустава. Она распространяется по диагонали через пространство сустава и прикрепляется к краниальной межмыщелковой области плата большеберцовой кости. Крестообразная связка имеет пучковидную структуру, базовой единицей которой является коллаген, и содержит много волнистых пучковых субъединиц. Пучки могут состоять из 1-10 пучковых субъединиц, содержащих тяж волокон коллагена (рис.1).[1,3,4] Следует помнить что ПКС не единая структура, а состоит из 2 основных пучков: меньшего краниомедиального и большего каудо-латерального, обвивающихся взаимно. Как правило разрывается меньший пучок(или оба сразу).

Разрыв связок может быть полным или частичным (повреждение части волокон, формирующих связку). Частичный разрыв со временем может привезти к полному разрыву из-за постоянной нагрузки на связку. У некоторых собак происходит хроническое прогрессирующее поражение связки в течение нескольких месяцев, пока связка окончательно не ослабляется до такой степени, что она разрывается полностью (хронический прогрессирующий разрыв), а у других (как правило собаки массой до 20 кг)разрыв происходит резко и полностью(рис.2), когда собака бежит или прыгает, или иным образом при значительном биомеханическом воздействии на коленный сустав.[3,6]

У собаки с хронической патологией связки, как правило, часто можно наблюдать утренняя скованность тазовой конечности(или скованность после отдыха) в то время как при острых повреждениях хромота как правило усиливается после небольшой нагрузки. Ряд авторов выделяют травматический разрыв ПКС(собаки до 20 кг) и нетравматическое повреждение связанное с хроническим воспалением(как правило, собаки более 20 кг). При физическом осмотре наблюдается артрит коленного сустава, и на рентгеновских снимках присутствуют артритные изменения.[5,6] В итоге после полного разрыва передней крестообразной связки коленного сустава, у животного появляется слабость поврежденной конечности и постоянная хромота.

Собакам с полным разрывом связки легче диагностировать данную патологию, так как сразу определяются клинические симптомы при физическом осмотре. Чтобы поставить окончательный диагноз при физическом обследовании используются тест компрессии(тест Хендерсона) и тест переднего вдвижного ящика. Дополнительные способы диагностики включают в себя: историю болезни, рентгенографическое исследование, артроскопия коленного сустава, а также результаты использования таких методов визуализации, таких как КТ, МРТ.

Хирургические методы лечения

Существует большое количество разных методов лечения данной патологии,которые можно разделить на две основные группы: внутрикапсулярные и внекапсулярные. При внутрикапсулярных операциях поврежденную связку замещают синтетическим протезом либо аутотрансплантатом из тканей организма , например , напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки коленной чашки. К внекапсулярным операциям в первую очередь относят стабилизацию сустава по Брунненбергу (дупликатура напрягателя широкой фасции бедра), фабелло-тибиальный шов, tightrope технику с применением высокопрочного шовного материала Fiberwire и методы, направленные на изменение геометрии проксимального сегмента большеберцовой кости – ТТO, ТТА и ТРLО. Наиболее часто используемые в ветеринарной практике на сегодняшний деньтакие методики как фабелло-тибиальный шов, ТТА, ТТО, TPLO и транспозиция бицепса бедра.[6,8]

ТТА (выдвижение бугристости большеберцовой кости) – хирургический метод основан на выдвижении бугристости большеберцовой кости, где при разгибании создается дополнительная динамическая тяга, направляющая плато большеберцовой кости в естественное положение.

TTA-2(выдвижение бугристости большеберцовой кости)-Разработал обновленную методику доктор Joop Hopmans. Принцип оперативного вмешательства такой же, как и при TTA, но в отличие от TTA при этой методике перераспределяется действующих сил на сустав.

Фабелло-тибиальный шов(LATERAL SUTURE SYSTEM)-Фабелло-тибиальный шов — внесуставная стабилизация коленного сустава синтетическим шовным материалом.

По нашим наблюдениям у всех вышеуказанных методик имеются свои достоинства и недостатки, но наиболее оптимальная методика для лечения данной патологии у собак с весом меньше 15 кг. – фабелло-тибиальный шов, больше 15 кг. – TPLO.

TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – остеотомия, выравнивающая наклон плато большеберцовой кости.

TPLO решает проблему поврежденного коленного сустава совершенно другим способом, по сравнению с методиками направленными на стабилизацию сустава. Вместо того чтобы заменить связки коленного сустава(или заменить их функцию), изменяется угол наклона плато большеберцовой кости (рис.9.).

Техника операции

Произведя распил большеберцовой кости и освобождая ее плато можно повернуть его в новое положение, так что у собаки поверхность плато большеберцовой кости располагалась более параллельно земле. Таким образом, решена проблема, нестабильности колена, возвращаются его функции в стато-локомоторном акте. Плато большеберцовой кости удерживается в своем новом положении пластиной из нержавеющей стали(или титана) и винтами пока кость срастается. Как правило, необходимо 8 недель, чтобы кость срослась, прежде чем животное сможет возобновить нормальную активность, хотя большинство наших пациентов начинают опираться на конечность на 2-3 сутки и полностью восстанавливают опороспособность ко 2- 3 недели (естественно это визуальная и субъективная оценка, а не тесты на силовой платформе).

Преимущества процедуры TPLO по сравнению с другими методами реконструкции связки заключаются в: более быстром восстановлении, лучшем диапазоне движения коленного сустава, и меньшей вероятности образования артрит в коленном суставе со временем[2,4,5]. Недостатки процедуры TPLO: незначительное увеличение стоимости, более обширные хирургические вмешательства, а также возможные осложнения, связанные с нарушением заживления кости или отторжением пластины и винтов.

В нашей практике идеальными кандидатами для процедуры TPLO являются молодые собаки средних и крупных пород. Это животные, которые испытывают большую нагрузку на коленный сустав в течение долгого периода времени, и, следовательно, нуждаются в наилучшем доступном хирургическом методе для устранения данной патологии. TPLO может применяться к собакам весомболее15 кг., тем временем как у более мелких домашних животных, как правило, используются стандартные (и менее затратные) процедуры для лечения данной патологии.

Заключение

По недавним оценкам, и как показал наш опыт, операции методом TPLO при разрыве передних крестообразных связок коленных суставов у собак дают хороший результат. По сравнению с консервативным лечением и другими методами хирургического вмешательства, TPLO уменьшает вероятность развития артрита, и также уменьшается восстановительный период. Решение в пользу или против хирургического вмешательства, а также типа выбранной операции должно быть сделано после полной оценки общего состояния здоровья ваших домашних питомцев, их ортопедического статуса и послеоперационной степениактивности, желаемой Вами. Консультация с ветеринарным специалистом может помочь вам прийти к этому решению.

Источник



TPLO — приоритетный метод стабилизации коленного сустава при разрыве передней крестообразной связки у собак.

Одна из самых частых причин обращения владельцев средних и крупных пород собак в возрасте от 2 до 8 лет с хромотой на тазовую конечность является разрыв передней крестовидной связки. У некоторых пород, таких как, например, кане корсо, разрыв связки может происходить в возрасте до года. С подобной проблемой, реже, но также могут обращаться и владельцы карликовых и мелких пород собак (чаще в моей практике обращаются с йоркширскими терьерами).

Как и почему рвётся связка?

Сама крестовидная связка очень прочная, выдерживает силу в 4 раза превышающую нормальную нагрузку. 20% разрывов передней крестовидной связки «разрыв ПКС» приходится на травмы , но в основной массе анамнезов травма не фигурирует. По последним исследованиям разрыв ПКС связан с дегенеративными процессами в самой связке, что уменьшает её эластичность, а соответственно и прочность, как следствие травмы – передняя нестабильность коленного сустава, ведущая к остеоартриту. По статистике если собака порвала на одной из конечностей крестовидную связку, то вероятность разрыва связки на второй конечности в течение года составляет 60%. При этом никакой профилактики предупреждающей разрыв не существует (хондропротекторы не эффективны). Единственной надёжной профилактикой является переход в возрастную группу старше 8 лет, в таком случае риск разрыва ПКС снижается на 15%.

Читайте также:  Что такое гейм собаки

Диагноз.

Диагноз ставится на основании анамнеза, с учётом возрастной и породной предрасположенности, с проведением специфичных, для данной патологии, функциональных тестов, таких как проба «выдвижного ящика» и компрессионный тест. Если животное слишком подвижно, или есть какие-то сомнения, данные тесты лучше проводить на животном под седацией. Также применяются в некоторых случаях такие методы как артроскопия, рентгенография (стресс снимки), КТ и МРТ диагностика. Но в основной своей массе диагноз ставится руками.

Схематическое изображение исчезновения силы, действующей на ПКС после из-менения наклона плато (фото заимствовано с сайта http://www.fitzpatrickreferrals.co.uk) .

Лечение.

Консервативное лечение мало эффективно.

Хирургическое лечение, направлено на стабилизацию коленного сустава у собак. Разработано много методик , которые можно разделить на три группы:

  1. Внутрисустаные – направленые на восстановление порванной связки (пример – искусственная крестовидная связка).
  2. Экстракапсулярные – стабилизация сустава, за счёт фиброза капсулы (пример – бицепс сарторио транспозиция, фабело тибиальный шов).
  3. Остеотомии – стабилизация сустава за счёт изменения биомеханики сустава, нейтрализовать силу, действующую на переднюю крестовидную связку, и сделать эту связку ненужной (пример – ТТА, TPLO).

Возникает естественный вопрос какой из методик отдать предпочтение?

Безусловно, лучшей из методик является та, которой хирург владеет в совершенстве. Но также, плохо если хирург в своём арсенале ограничен только одной методикой, не позволяющей индивидуально подходить к лечению конкретного пациента. В нашей клинике, мы можем предложить разнообразные решения данной проблемы, но приоритетными будут всегда методики ведущие к полному восстановлению функции сустава.

TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – остеотомия, выравнивающая наклон плато большеберцовой кости.

Чтобы объяснить суть операции, приведу пример на тележке. Плато большеберцовой кости имеет наклон, если разорвать крестовидную связку то бедренная кость по этому наклону, под тянущим назад действием икроножной мышцы, будет съезжать вниз и назад, точно также как тележка стоящая под наклоном при разрыве удерживающего троса съедет вниз, круша всё на своём пути. В коленном суставе наибольшее повреждение при смещении бедренной кости получают мениски, вплоть до полного разрыва. Если же мы изменим угол наклона и сделаем его более пологим (к примеру, с 29 до 9 градусов) то наша тележка (бедренная кость) ни куда не поедет, даже если разорвать фиксирующий её трос, а соответственно ничего не будет крушить (мениски не повредятся). Изменение биомеханики сустава ведёт к его полной стабилизации и полному восстановлению функции.

Так это будет выглядеть при проведении TPLO.

Почему мы рекомендуем TPLO.

  • При данной методике стабильность коленного сустава наступает сразу, а не в отсроченной перспективе. «Выдвижной ящик» может сохраняться после операции и, тем не менее, при опоре конечности не будет происходить смещение большеберцовой кости краниально.
  • Передняя крестообразная связка больше не нужна, как анатомическая структура.
  • Нет фиброза капсулы сустава, а соответственно нет сжатия суставных поверхностей и не снижена функциональная амплитуда движения сустава.
  • Предотвращение разрыва медиального мениска, хотя в редких случаях (до 4% прооперированных) возможен послеоперационный разрыв мениска.
  • Быстрое восстановление и способность ходить после операции.
  • Значительное замедление развитие остеоартрита.

Однако важно понимать, что TPLO не панацея. Есть собаки с определенным строением голени и экстремально большим углом наклона плато или наоборот очень маленьким, и в этом случае стандартная методика TPLO может не подойти. Правда, это происходит крайне редко и к таким пациентом можно применить другие методики стабилизации коленного сустава.

Источник

TPLO и одномоментная коррекция вальгусной деформации голени

Авторы: Португейс А. А., Белецкий Е. В., Юсипов В. В. — врачи ветеринарной клиники «Эксвет».

Список сокращений: TPLO – tibial plateau leveling osteotomy – выравнивающая остеотомия голени; ТРА – угол наклона плато голени; TPLO JIG – кондуктор для TPLO; РПКС – разрыв передней крестовидной связки; ПКС – передняя крестовидная связка; ССА – сухожильно-связочный аппарат; ОА – остеоартрит; TPLO SAW – лезвие для TPLO; СПВЯ – симптом
переднего выдвижного ящика.

TPLO была описана доктором Slocum в 1993 году. Применяется эта операция при разрыве передней крестовидной связки у собак.

Анатомия коленного сустава

Коленный сустав сформирован тремя костными структурами: бедро, голень, коленная чашечка. Это сложный сустав, который движется в одной плоскости. Стабильность ему придает сухожильно-связочный аппарат (ССА), капсула сустава и мениски – латеральный и медиальный. ССА состоит из наружных и внутренних связок. Наружные связки – медиальная, латеральная коллатеральные связки и прямая связка надколенника. Внутренние – передняя (краниальная) и задняя (каудальная) крестовидные связки. Основная роль ПКС — предотвращение смещения голени относительно бедра, ограничение избыточной внутренней ротации голени.

Разрыв передней крестовидной связки (РПКС) достаточно распространенная проблема у собак во всем мире и является самой частой причиной хромоты на тазовую конечность у собак весом от 25 кг и выше.

Причины разрыва ПКС: дегенеративные изменения в самой связке (это ведет к ее постепенному растяжению, разволокнению и в конечном счете разрыву), травма, лишний вес, предрасположенность (лабрадоры), увеличение плато голени, деформации коленного сустава, вывих коленной чашечки. Дегенерация как причина разрыва встречается значительно чаще. (Vasseur et al. 1985; Hayashi et al. 2003a).

Основные клинические признаки болезни – это спонтанная хромота (как правило, очень сильная непосредственно после разрыва), которая может доходить до полного отсутствия опоры на тазовую конечность. Через некоторое время боль становится меньше и появляется какая-то опора, но хромота будет ярко выраженной по меньшей мере 1–1,5 мес. Дальше хромота переходит в хронический период и может проявляться волнообразно. После отдыха и нагрузок хромота может значительно усиливаться.

Хромота – это боль! Постоянная нестабильность в коленном суставе с каждым шагом приводит к смещению бедра относительно голени, что неизбежно ведет к повреждению менисков (в основном внутреннего) и усугублению патологии. В конечном итоге следствием РПКС становится развитие тяжелого остеоартрита (ОА) в коленном суставе (Andriacchi at all 2004), который движется только в одну сторону, т.е. к инвалидизации.

Диагностика

Диагноз устанавливают по клиническим признакам: наличие хромоты, симптома «переднего выдвижного ящика» (смещение голени относительно бедра) и по результатам визуальной диагностики: рентгенографического обследования (смещение центров суставных поверхностей голени и бедра, признаки ОА и синовита), в спорных случаях – МРТ и артроскопии.

Рентгенографические изменения при ОА коленного сустава, а также признаки синовита и смещения центров суставных поверхностей продемонстрированы на рисунках.

Читайте также:  Собака весь день спит это нормально

Рентгенографические изменения при ОА коленного сустава: остеофиты на полюсах коленной чашечки (желтые стрелки), остеофиты на мыщелках бедра (красные стрелки), субхондральный склероз (черные стрелки), остеофиты и склероз вырезки глубокого разгибателя пальцев (синяя стрелка).

Рентгенографические признаки синовита и смещения центров суставных поверхностей. А — норма, Б – РПКС. Стрелки указывают на смещение центров суставных поверхностей; зеленым показана контурная линия инфрапателлярной жировой подушки (жировая подушка компрессируется из-за синовита).

Также при ПКС у животного могут наблюдаться специфические положения тела.

Критерии выполнения рентгенографии для диагностики РПКС – медиолатеральная проекция интересующего коленного сустава: большой вертел, головка малоберцовой кости и латеральная лодыжка должны быть на одном уровне (касаться стола или кассеты). Голень относительно бедра — примерно под углом 90°, центровка лучей на коленном суставе.

Принцип работы TPLO

Смысл операции заключается в изменении (повороте) плато голени до такого предела, пока не произойдет уравновешивание сил, действующих в коленном суставе при его работе. В результате при ходьбе больше не происходит смещения голени относительно бедра.

Скиаграмма техники операции TPLO на модели.

Так как хирургический метод TPLO был изобретен достаточно давно, накопился большой опыт его использования и расширились области его применения. Например, появилась методика TPLO + одномоментное исправление деформации голени (в частности будет рассматриваться вальгусная деформация). В данной статье будет описан один из методов проведения комбинированной остеотомии на примере клинического случая.

Клинический случай

В июле 2016 года в ветеринарную клинику «Эксвет» обратился владелец двухлетней собаки породы ньюфаундленд с жалобами на наличие у питомца хромоты левой тазовой конечности в течение одного месяца. Вес животного — 67 кг.

Клинический осмотр: хромота опирающегося типа на левую тазовую конечность. СПВЯ в левом коленном суставе положительный. Пальпаторно определялась флуктуация капсулы сустава. Рентгенография левого коленного сустава не выявила значительного смещения голени относительно бедра, выраженных признаков развития ОА, но подтвердила наличие синовита.

На основании клинического осмотра и результатов рентгенографического исследования был поставлен диагноз «разрыв передней крестовидной связки в левом коленном суставе и двусторонняя вальгусная деформация костей голени в проксимальной части с присутствием небольшой наружной торсии».

Рентгенография левой и правой голени. Прямая проекция. Вальгусная деформация голени в проксимальной части.

Фото конечности пациента перед операцией.

Было принято решение о проведении одномоментной коррекции РПКС и вальгусной деформации голени методом TPLO.

Суставные площадки собак не имеют идеального угла 90°. В каждом суставе есть свои значения нормы, например у лабрадора mMPTA (механический медиальный проксимальный угол голени) составляет 93°– 96°.

Референсные значения ориентации углов суставных поверхностей голени.

Для вычисления механической оси голени необходимо провести линию через центры ее суставных поверхностей, затем провести касательную линию по латеральной и медиальной поверхности проксимальной суставной площадки голени, после этого через место пересечения линий провести перпендикуляр относительно линии поверхности суставной площадки. В результате получаем некий угол5, в данном случае равный 14°. Определив физиологический mМРТА, проводим следующие вычисления: 14 – 3 = 11, т. е. коррекционный угол составит 11°. Затем находим вершину деформации (в данном случае от суставной щели колена нам нужно будет отступить 3 см (погрешность на 0,5 см большого значения не имеет).

Левая голень – прямая проекция. Расчет углов коррекции перед операцией.

Так как у данного пациента есть еще и РПКС, мы проводим (методом TPLO) двухконтурный разрез кости через вершину деформации с целью вырезать С-образный костный клин и
провести одномоментную коррекцию вальгусной деформации и коррекцию угла наклона голени по методу TPLO (ТРА – 28°. TPLO SAW – 30).

Левая голень – боковая проекция. Расчет двухконтурного разреза кости (двойной контур мыщелков бедра и голени на боковой проекции при правильной укладке может свидетельствовать о деформации конечности).

Наружная торсия стопы корректируется поворотом дистальной части голени методом изгибания ручным прессом дистальной спицы в системе TPLO JIG (оценивается визуально во время операции).

Техника операции

Проводим стандартный медиальный парапателлярный доступ в коленный сустав. Выполняем ревизию и необходимые действия по факту повреждений – это, как правило,
удаление остатков ПКС + визуальная оценка и инструментальная пальпация менисков (в основном медиального). Поврежденные части мениска удаляются. Далее зашиваем сустав (пролен 3.0). Затем проводим стандартный медиальный доступ к проксимальной части голени. Устанавливаем метки проведения двойного С-образного распила (расстояние
между метками в каудальной части распила составило 5 мм). Монтируем на спицы TPLO JIG.

Делаем первый распил на половину кости, размещаем метки для ротации проксимального отломка (поворот составил 12 мм) и допиливаем первый распил до конца. Затем отступаем 5мм от первого распила и под визуальным контролем проводим второй С-образный распил с небольшим наклоном так, чтобы получилось выпилить С-образный костный клин со схождением линий в краниальной части.

С-образный костный клин.

После чего согласно меткам выполняем ротацию проксимального сегмента и сопоставляем отломки. Проводим первичную фиксацию отломков спицей Киршнера 1.2 мм и далее под визуальным контролем (методом изгибания дистальной спицы ручным прессом в системе кондуктора TPLO) выполняем коррекцию наружной торсии голени. Завершаем первичную фиксацию наложением костодержателя на отломки. Проводим визуальную оценку проведенной коррекции.

В дальнейшем проводим контурирование и установку пластин на кость. Рану зашиваем традиционным способом.

Результат

Послеоперационный рентген (А) прямая и (Б) боковая проекции. Отсутствие двойного контура мыщелков бедра и голени (двойной контур мыщелков бедра и голени на боковой проекции при правильной укладке может свидетельствовать о деформации).

Послеоперационный угол mMPTA – 93°; РТА – 7°.

Компрессионный тест голени (тест Хендерсона) после операции отрицательный (Henderson & Milton, 1978).

К сожалению, нет возможности продемонстрировать дальнейшее состояние данного пациента, поскольку владельцы (из-за дальности расстояния) отказались привозить животное на повторные осмотры и рентгенограммы. Наблюдение проводилось по опросам в телефонном режиме. Опороспособность на прооперированную конечность восстановилась на следующий день после хирургического вмешательства и соответствовала хромоте опирающегося типа средней тяжести. В течение последующих 4-6 недель степень хромоты постепенно снижалась, а через два месяца хромота исчезла полностью. Владельцы животного были удовлетворены результатом операции.

Заключение

Данная техника операции является методом выбора при наличии одновременного РПКС и деформации в проксимальной части голени как вальгусной, так и варусной. Различие в техниках будет только в том, что при вальгусной деформации мы проводим закрытоугольную С-образную остеотомию и деторсионную коррекцию голени внутрь (при наличии наружной торсии), а при варусной деформации – открытоугольную остеотомию и деторсионную коррекцию наружу (при наличии внутренней торсии).

Технику TPLO можно также применять для одновременной коррекции РПКС и вывиха коленной чашечки (медиального или латерального) путем смещения проксимального отломка13,10. Также возможно выполнение TPLO с одномоментной коррекцией всех вышеназванных деформаций (вальгус, варус голени, вывихи коленных чашечек). Существует даже превентивная TPLO – выравнивание плато голени проводят до 10°. Преимущество в том, что мы получаем очень стабильный и функциональный остеосинтез с одномоментной коррекцией многих деформаций.

Таким образом, можно сказать, что операция TPLO является в своем роде уникальной благодаря тому, что ее можно комбинировать с другими техниками коррекции кости.

Источник

Adblock
detector