Меню

Повышение тромбоцитов у собак

Инфекционная и иммуноопосредованная тромбоцитопения

Тромбоцитопения является наиболее распространенным нарушением, наблюдаемым у собак и кошек. Преобладание тромбоцитопении (менее 200000 тромбоцитов/мл), по данным, полученным в колледже ветеринарной медицины при Государственном университете Северной Каролины, составляет примерно 5% у собак и 2% (по неопубликованным данным с 1990 по 1996 гг.) у кошек. В проведенном исследовании этиологическая классификация тромбоцитопении собак выявила 5% случаев идеопатического иммуноопосредованного заболевания, 13% — неоплазии, 23% — инфекционных и воспалительных заболеваний и 59% смешанных причин. Аналогичным образом этиологическая классификация тромбоцитопении кошек выявила 2% случаев идиопатического иммуноопосредованного заболевания, 20% — неоплазии, 29% — инфекционных заболеваний, 7% сердечно-сосудистой патологии, 22% — заболевания с многочисленными этиологическими признаками и 20% — заболеваний по неизвестным причинам.

В центре внимания данной статьи находится тромбоцитопения, вызываемая воспалительными нарушениями, в том числе инфекционными и идеопатическими иммуно-опосредованными заболеваниями. Первичная иммуно-опосредованная тромбоцитопения, также называемая идеопатической тромбоцитопенической пурпурой (ITP), считается вторичным проявлением неопознанных причин. Поэтому необходимо тщательно искать инфекционные причины и исключить их перед постановкой диагноза ITP.

Механизм тромбоцитопении

Тромбоцитопения может быть вызвана уменьшением образования или уменьшением количества имеющихся тромбоцитов вследствие увеличения их использования, разрушения или изоляции. Хотя механизмы тромбоцитопении могут быть многофакторными и меняются в ходе заболевания, обычно господствует какой-либо один механизм. Знание этого механизма, особенно в обстановке инфекционных заболеваний, облегчает контроль за состоянием пациента и выбор диагностических анализов. Уменьшение образования тромбоцитов имеет место при подавлении или разрушении мегакариоцитов, миелофтизных заболеваний и идеопатических или вторичных иммуноопосредованных нарушений. Уменьшение количества тромбоцитов происходит в результате увеличения их использования (диссеминированная внутрисосудистая коагуляция [DIC] или потеря крови), их усиленного разрушения (иммуноопосредованные механизмы, эндотоксины, вирусы) или увеличения их изоляции (селезенка, печень и легкие). Изоляция тромбоцитов обычно бывает временной.

В большинстве случаев иммуноопосредованная тромбоцитопения собак и кошек возникает вследствие инфекционных факторов, неоплазии, переливаний крови и лекарственной терапии. Следует иметь в виду, что ITPвстречается редко и может быть диагностирована только после того, как остальные причины тромбоцитопении будут исключены.

Клиническая оценка пациента с тромбоцитопенией

Для непосредственного контроля за пациентом необходимы тщательное физикальное обследование и полная история болезни, в том числе правильный выбор диагностических анализов и режимов лечения. Тромбоцитопения не всегда вызывается кровотечением. У большинства пациентов с тромбоцитопенией не бывает открытых кровотечений. Для них скорее характерны сонливость, слабость, лихорадка или клинические признаки, относящиеся к основной причине тромбоцитопении. Заболевание часто впервые определяется по обычному клиническому анализу крови (СВС).
Наиболее распространенными данными, обнаруживаемыми при физическом обследовании и специфическими для тромбоцитопенической коагулопатии, являются петехиальные или экхимозные кровотечения на слизистых оболочках или на коже. Другие клинические признаки включают носовое кровотечение, гематурию, диарею с кровью, геморрагическую рвоту и кишечное кровотечение. Возможность клинических кровотечений увеличивается, поскольку численность тромбоцитов падает ниже 50,000/мл. Спонтанные кровотечения встречаются редко, пока численность тромбоцитов не падает ниже 30,000 /мл. Возникновение кровотечений также зависит от быстроты уменьшения численности тромбоцитов, целостности сосудов и возникновения травм.

Спленомегалия и гепатомегалия являются характерными чертами изоляции тромбоцитов (гипотония, шок, гипотермия и наличие в крови эндотоксинов) или фагоцитоза тромбоцитов (иммуноопосредованные нарушения). Чаще всего ITP встречается у чистопородных сук среднего возраста. Имеются сообщения о преобладании ITP у кокер спаниелей, немецких овчарок, пуделей и староанглийских овчарок. Однако поступают сообщения о случаях ITP у кобелей в возрасте от 8 до 15 лет и собак смешанных пород.

Подобно анемии, тромбоцитопения является не специфическим заболеванием, нарушением, обнаруживающимся лабораторными анализами, поэтому важно произвести тщательный опрос владельца относительно приема лекарств, воздействия токсинов и предшествующих заболеваний. Без этих данных тромбоцитопения, вызванная лекарственными препаратами, токсинами и предыдущими инфекциями, может быть по ошибке отнесена к ITP.

Диагностический подход к инфекционной или иммуно-опосредованной тромбоцитопении

Перед лечением необходимо собрать и сохранить пробу крови, антикоагулированную с помощью EDTA (этилен-диаминтетрауксусная кислота) и пробу сыворотки крови. Затем придайте пациенту устойчивое положение и продолжайте диагностическое исследование. Пробы, полученные до лечения, имеют важное значение для разработки основ терапевтического контроля, для обеспечения наилучшей диагностики и для обнаружения инфекционных факторов (в том числе паразитов крови, бактерий в культурах, проведения тестов на серологическую или полимеразную цепную реакцию [ПЦР]) и для обнаружения антитромбоцитарных антител. Подтверждение диагноза тромбоцитопении производится с помощью клинического анализа крови, который включает автоматический подсчет тромбоцитов и исследование тромбоцитов по мазку крови. Электронный подсчет тромбоцитов невозможен, когда они представляют собой слипшуюся массу (активированные тромбоциты, тромбоциты кошек, плохая венепункция), когда размеры тромбоцитов перекрываются размерами эритроцитов и когда численность тромбоцитов выходит за пределы линейной шкалы прибора (очень низкие или очень высокие показатели). Поэтому нужно всегда производить анализ мазка крови, чтобы подтвердить автоматическую численность тромбоцитов и произвести оценку их морфологии. Для оценки численности тромбоцитов по мазку крови умножьте среднее число тромбоцитов, взятых с 5-10 участков (100 х oil на однослойной поверхности мазка) на 15 000/мкл. При скоплении тромбоцитов по краю мазка оценка тромбоцитов будет неточной, но скопление обычно показывает, что численность тромбоцитов является нормальной для предупреждения кровотечения. Если у пациентов с петехиальными или экхимозными кровотечениями наблюдается нормальная или повышенная численность тромбоцитов, лечащий врач должен искать нарушения функций тромбоцитов или сосудистые нарушения, а не тромбоцитопению (см. следующую статью).

Затем произведите оценку размера тромбоцитов. Появление больших тромбоцитов часто связано с их повышенным образованием и реакцией костного мозга, выраженной в увеличении числа мегакариоцитов. Тромбоциты нормальных или малых размеров часто связаны с острыми нарушениями, до наступления реакции костного мозга или нарушениями при отсутствии реакции, такими, как апластическая анемия или некоторые формы ITP.

Лейкограмма и эритрограмма помогают различить проблемы, связанные с образованием лейкоцитов и эритроцитов, от нарушений, связанных с их образованием или разрушением. Инфекционные заболевания, вызывающие уменьшение образования тромбоцитов (например, вирус лейкемии кошек, вирус иммунодефицита кошек, вирус панлейкопении кошек, эрлихиоз собак), часто вызывают пониженное образование лейкоцитов и эритроцитов, что характерно для периферической лейкопении, без смещения ядра влево, и, возможно, нерегенеративной анемии. Анемия возникает лишь в связи с заболеваниями, которые вызывают длительное понижение образования эритроцитов (например, ВЛК, но не панлейкопения кошек), поскольку продолжительность жизни эритроцитов достаточно долгая (110 дней у собак, 68 дней у кошек). Противовоспалительная лейкограмма, характеризуемая нейтрофилией или нейтропенией со сдвигом влево или токсическими изменениями, показывает воспаление с усилением использования или разрушения тромбоцитов. Хронические воспалительные заболевания (бактериальные абсцессы, системная красная волчанка) вызывают нерегенеративную железодефицитную анемию, в то время как иммуноопосредованные заболевания, кровепаразиты (Haemobartanellafelts, Н. canis, Babesiacanis, В. gibsoni, Cytauxzoonfelis) и другие инфекционные факторы могут вызывать гемолитическую анемию. Кроме того, морфология эритроцитов может подсказать механизм тромбоцитопении (например, шизоциты показывают наличие диссеминированной внутрисосудистой коагуляции или васкулита).

Для определения причин тромбоцитопении, которые не становятся ясными в ходе обычного клинического обследования, необходимо произвести аспирацию костного мозга (цитологическое исследование) или глубокую биопсию (гистопатологическое исследование). Тромбоцитонения не является противопоказанием для биопсии костного мозга. Фактически последняя может стать единственным способом постановки диагноза или прогноза. У пациентов с тромбоцитопенией редко бывают гемостатические осложнения, вызываемые биопсией костного мозга. Однако необходимо правильно выбирать участок для биопсии, например, проксимальный участок плечевой кости, где легко можно остановить кровотечение с помощью тугой повязки и где отсутствует мышечная масса. При наличии у пациента кровотечения, перед тем как делать биопсию костного мозга, рассмотрите возможность переливания крови. Увеличение численности и незрелости мегакариоцитов является показателем регенеративной реакции, в то время как уменьшение числа мегакариоцитов показывает реакцию невосприимчивости костного мозга на уменьшение количества тромбоцитов (реакция костного мозга должна наблюдаться спустя 3-5 дней после случая острой тромбоцитопении).

Обязательно нужно изучить историю болезни, данные физикального осмотра и основные лабораторные анализы для выбора следующего логического шага по диагностике заболевания. Культивирование крови должно производиться у животных, которые являются тяжелобольными или подверженных риску иммунной системы. Увеличение органов (лимфатические узлы, печень, селезенка), образование экссудата или выпота должны навести на мысль о цитологическом или гистопатологическом анализе. При подозрении на наличие вирусных или риккетсиозных заболеваний на серологические исследования следует представить парные пробы сыворотки крови.

У каждого пациента с тромбоцитопенией нужно получить совокупность параметров коагуляции — протромбин (РТ), активированное частичное тромбопластиновое время (АРТТ) и продукты расщепления фибрина (FDPs), чтобы узнать, имеются ли, кроме тромбоцитопении, другие гемостатические нарушения, такие как изнурительная коагулопатия, которая часто имеет место при генерализованном сепсисе, васкулите и остром гемолизе. Заметное увеличение FDPs и удлинение РТ и АРТТ помогают отличить тромбоцитопению, вызываемую диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, от тромбоцитопении (обычно в слабой форме), вызываемой кровотечением (фактор дефицита или токсичность, вызванная зоокумарином). Параметры коагуляции также играют важную роль при контроле за лечением гепарином при диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Дополнительные анализы, на которые оказывает влияние тромбоцитопения, включают время кровотечения из слизистых оболочек (продолжительное), ретракцию сгустка (слабая) и, возможно, активированное время свертывания крови (ACT, время увеличено).

Анализы, используемые для подтверждения иммуно-опосредованного компонента (идеопатического или вторичного), включают тесты на антитромбоцитные антитела, тесты на антимегакариоцитные антитела, анализ фактора 3 тромбоцитов, тест на антиядерные антитела и тест Кумбса (Feldmanetal., 1988). Диагностика ITPявляется сложной проблемой, поскольку ни один из тестов или клинических данных не является специфическим. Диагностическими критериями, помимо основных признаков, являются тяжелая тромбоцитопения (менее 50 000 тромбоцитов/мкл), микротромбоцитоз, увеличение численности мегакариоцитов в костном мозге, обнаружение антитромбоцитных антител и реакция на иммуносупрессивную глюкокортикоидную терапию. Конечный диагноз, однако, ставится путем исключения всех остальных этиологий для развития тромбоцитопении.

Инфекционные этиологии, вызывающие тромбоцитопению

Инфекционные заболевания, которые могут вызывать тромбоцитопению, перечислены в таблице 1. Механизмы, по которым эти вирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные возбудители вызывают тромбоцитопению, часто бывают многофакторными, и их роль до конца не ясна. Многие инфекционные заболевания способны вызывать диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию; особенно следует отметить грамотрицательный сепсис, инфекционный гепатит собак, лептоспироз, сальмонеллез и бабезиоз. Повреждение сосудистых эндотелиальных клеток вызывает тромбоцитопению при наличии в крови эндотоксинов, септицемии, при гельминтозах, инфекционном перитоните кошек, инфекционном гепатите собак, герпесвирусной инфекции собак, пятнистой лихорадке Скалистых гор (ПЛСГ), возвратном лихорадочном боррелиозе и бартонеллезе. Миелосупрессия имеет место при ВЛК, ИПК, парвовирусных инфекциях кошек и собак и эрлихиозе. Тромбоциты изолируются в селезенке, печени и легких при гемолитических кризах (бабезиоз, гемобартонеллез, цитозооноз) и шоке (септицемия, наличие эндотоксинов в крови).

В добавление к клиническим признакам и истории болезни отличительные признаки инфекционных заболеваний, вызываемых тромбоцитопенией, зависят от географического положения и тяжести тромбоцитопении. Так, в США бабезиоз, эрлихиоз, лихорадка Скалистых гор наиболее распространены в южных штатах, в то время как гистоплазмоз в основном встречается в долинах главных рек. Тяжелая тромбоцитопения наблюдается чаще всего в сопровождении ITP и генерализованного сепсиса. Тромбоцитопения при эрлихиозе бывает более тяжелой, чем при ПЛСГ, и обычно опускается до 1 000 тромбоцитов/мкл. Ehrlichiaplatys, единственный тромбоцит-специфический возбудитель, вызывает тяжелую циклическую тромбоцитопению собак, но в Соединенных Штатах это обычно не связано с заболеванием. Таким образом, заболевание Ehrlichiaplatys свидетельствует о наличии других возбудителей, таких как Ehrlichiacanis, Е. equiили Babesiacanis.

Серология или ПЦР-амплификация ДНК бактерий при их наличии могут быть единственной возможностью подтверждения конкретного диагноза, поскольку эти возбудители редко наблюдаются в мазках крови (Е. canis, Е. equi, Е. platys) и их трудно культивировать. Цитозооноз, который можно спутать с кольцевой формой гема-бартонеллеза, обычно бывает фатальным у домашних кошек, но подтверждение его можно получить при помощи гистопатологии. Диагноз бабезиоза также можно получить при помощи гистопатологии. К сожалению, для Н. felisи Н. canis не имеется серологии, и в гистопатологии отсутствуют патогномоничные поражения. Поэтому подтверждение на гемабартонеллез следует тщательно исследовать по мазкам крови. Роль других хронических патогенов в крови, таких как Bartonellahenselaeи Rochalimaeafelis, в качестве причины инфекционной тромбоцитопении у кошек ждут своего выяснения.

Модифицированные живые вирус-вакцины (например, вакцина чумы собак) способны вызывать слабой или тяжелой степени тромбоцитопению по прошествии 1-21 дня после вакцинации. Элективная хирургия, в том числе подрезание ушей, удаление матки и одного или обоих яичников и кастрация не рекомендуются во время данного периода после вакцинации.

Инфекционные заболевания могут обладать иммуно-логическим компонентом; поэтому их можно спутать с иммуноопосредованными заболеваниями. Имеются сообщения об образовании антиэритроцитных антител (реакция Кумбса) при гемобартонеллезе, эрлихиозе, бабезиозе и бактериальном эндокардите. Поэтому необходимо провести полное обсследование, прежде чем исключать инфекцию в качестве причины тромбоцитопении.

Лечение

Цель лечения состоит в остановке любого кровотечения, прекращении разрушения тромбоцитов и лечении основного заболевания. Терапия может состоять в сочетании следующих методов: переливание свежезаготовленной цельной крови или крови, богатой тромбоцитами, для мгновенной остановки кровотечения; винкристин (Онковин, Lilly), одна доза, равная 0,010-0,025 мг/кг в/в, для увеличения численности тромбоцитов; антикоагулянтная терапия для управления диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией; желудочно-кишечные защитные средства для остановки или предупреждения кишечного кровотечения; глюкокортикоидная терапия для предупреждения разрушения тромбоцитов; поддерживающее лечение при шоке и лекарственная терапия от конкретного возбудителя для борьбы с основным заболеванием (см. таблицу 1). По возможности избегайте препаратов, вызывающих супрессию костного мозга и связанных с иммуноопосредованным разрушением тромбоцитов. Переливания крови также не поощряются (длятся в течение нескольких часов), поскольку они не могут замедлить ускоренное разрушение тромбоцитов, переливается неправильное число тромбоцитов, а также возникают аллоантитела. Винкристин показан, только если другие виды лечения не помогли и если в костном мозге присутствует достаточное число мегакариоцитов.

Таблица 1. Инфекционные причины тромбоцитопении собак и кошек
Категории заболеваний 1 Вид Механизм Диагностические тесты 2 Лечение 2
Вирусные
Чума собак 3 С U Серология, изоляция вируса Поддерживающее
Герпесвирусная инфекция собак C V Серология, изоляция вируса Поддерживающее
Парвовирусная инфекция собак C C Серология, изоляция вируса, фекальная ЕМ Поддерживающее
Инфекционный гепатит собак C U, V Серология, изоляция вируса Поддерживающее
Вирус иммунодефицита кошек F P Серология Поддерживающее
Инфекционный перитонит кошек (коронавирус) F U, V Серология,гистопатология Поддерживающее
Вирус лейкемии кошек F P Серология, изоляция вируса Поддерживающее
Панлейкопения кошек (парвовирус) F P Серология, изоляция вируса Поддерживающее
Риккетсиозные
Эрлихиоз С D, Р, S Серология, исследование мазка крови Тетрациклин (22 мг/кг перорально через каждые 8 часов в течение 14 дней) или доксициклин (5-10 мг/кг перорально через каждые 12-24 часа в течение 10 дней)
Гемобартонеллез С, F D, S Исследование мазка крови Тетрациклин (для собак — 40 мг/кг перорально через каждые 8 часов в течение 2 недель; для кошек — 22 мг/кг перорально через каждые 8 часов в течение 2-3 недель)
± переливание крови ± глюкокортикоиды
Пятнистая лихорадка Скалистых гор С V Серология Тетрациклин (22 мг/кг перорально через каждые 8 часов в те­чение 14 дней) или доксициклин (10-20 мг/кг перорально через каждые 12 часов в течение 14 дней)
Бактериальные
Бактериемия или септицемия С, F D, U, V Культивирование крови, мочи или органов Поддерживающее лечение и соответствующие антибактериальные препараты
Лептоспироз С, F D, U, V Микроскопия мочи в темном поле, культура, серология Пенициллин G(25 000-40 000 ед. в/м или в/в через каждые 12 часов в течение 2 недель), а затем стрептомицин (15 мг/кг в/м через каждые 12 часов в течение 2 недель)
Сальмонеллез С, F D, U, V Жидкая и тканевая культура Хлорамфеникол (для собак 25-50 мг/кг в/в, в/м, п/к или п/о через каждые 6-8 часов; для кошек 50 мг/кг в/в, в/м, п/к или п/о через каждые 12 часов или триметоприм-сульфонамиды (15-30 мг/кг п/о, п/к или в/в через каждые 12 часов или амоксициллин (20-25 мг/кг в/в, в/м, п/к или п/о через каждые 8 часов)
Протозойные
Бабезиоз С 4 U, S Серология, исследование маз­ка крови,гистопатология 5 6 Диминазенаацетурат (3,5 мг/кг [10%-ный раствор] в/м од­на инъекция) или фенамидина изетионат (15 мг/кг [5% рас­твор] п/к через каждые 12 часов в течение 2 дней) или имидокарб дипропионат (2-6 мг/кг в/м или п/к одна инъекция)
Бартонеллез С D Серология, культивир. крови Неясно установлена
Цитозооноз F U.S Мазок крови, гистопатология Поддерживающее; почти всегда исход фатальный. Парвакон (10-30 мг/кг в/м или п/к через каждые 24 часа в течение 2-3 дней) или тиацетарсамид (0,1 мг/кг в/в через каждые 12 часов в течение 2 дней)
Лейшманиаз С U Цитология, гистопатология 6 Меглюмина антимонат (100 мг/кг в/в или п/к через каждые 24 часа в течение 3-4 недель) или натрия стибоглюконат (30-50 мг/кг в/в или п/к через каждые 24 часа в течение 3-4 недель)
Возвратный боррелиоз С D Мазок крови, серология, культивирование Доксициклин (5 мг/кг через каждые 12 часов в течение 14дней)
Токсоплазмоз С, F U Цитология, гистопатология, серология Клиндамицин (для собак — (10-20 мг/кг п/о или в/м через каждые 12 часов в течение 2 недель; для кошек —
12.5-25 мг/кг п/о или в/м через каждые 12 часов в течение 2 недель)
Нематодозы
Дирофиляриоз Dirofilaria immitis С D, U, V Тест Нотта, тест на фильтрацию, серология, рентгенология Тиацетарсамид (2,2 мг/кг в/в через каждые 12 часов в тече­ние 2 дней) или меларзомин (2,5 мг/кг в/м через каждые 24 часа в течение 2 дней), а затем ивермектин 4 недели (0,05 мг/кг п/о однократно)
Грибковые
Диссеминированный
кандидоз
С, F U Культивирование,
гистопатология
Кетоконазол (для собак — 5-11 мг/кг п/о через каждые 12 часов в течение 4 недель; для кошек — 50-100-25 мг [всего] п/о через каждые 12-24 часа в течение 4 недель)
Гистоплазмоз С, F U Цитология, гистопатология Кетоконазол (для собак или кошек — 10-15 мг/кг п/о через каждые 12 часов в течение 4-6 месяцев; для кошек 50 мг [всего] п/о через каждые 24 часа в течение 4-6 месяцев) или амфотерицин В (0,25-0,5 мг/кг в/в через каждые 48 ча­сов в течение 4 недель; кумулятивная доза для собак — 5-10 мг/кг и для кошек 4-8 мг/кг)
1 Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция и лекарственная терапия может вызвать тромбоцитопению у животных с другими инфекционными заболеваниями.
2 Имеет отношение к работам Грина СЕ Инфекционные заболевания у собак и кошек и Брейтшвердта ЭБ Инфекционная тромбоцитопения собак. CompandContEduc10:1177,1988 для получения болве подробных данных по диагностическим тестам и лечению; см. также раздел 4 данного издения.
3 Инфекция или после вакцинации модифицированной живой вирус-вакциной.
4 Бабезиоз не встречается у кошек в Соединенных Штатах.
5 Ни один препарат не бывает полностью эффективным при В. Gibsonr,
В. Cam’sможет раагировать на поддерживающее лечение.
6 Свяжитесь с Центрами по контролю за заболеваниями и их предупреждению (CDC), Атланта, Джорджия.
С — canis(собак), F— felis(кошек), ЕМ (электронная микроскопия), D— destruction(разрушение), Р — уменьшение выработки, S— sequestration(изоляция),
U— увеличение использования, V — vasculardamage(повреждения сосудов).
Читайте также:  Чем кормить собаку когда мало молока

Общий подход к пациенту с ITPсостоит вначале из приема иммуносупрессивных доз глюкокортикоидов: преднизона или преднизолона (1-3 мг/кг перорально через каждые 12 часов) или дексаметазона (0,1-0,6 мг/кг перорально или в/в через каждые 24 часа). Если численность тромбоцитов нормализуется менее чем за неделю, уменьшайте дозу глюкокортикоидов в течение 1-3 месяцев до 0,5-1 мг/кг через каждые 48 часов. Если численность тромбоцитов остается низкой, необходимо добавить азатиоприн (Имуран, Glaxo-Wellcome) в дозе 2 мг/кг перорально через каждые 24 часа, циклофосфамид (Цитоксан, Bristol-MyersSquibbOncology),1,5-2,5 мг/кг перорально или в/в через каждые 24 часа в течение 4 дней каждую неделю, или винкристин, 0,02 мг/кг в/в 1 раз в неделю согласно режиму лечения. При нормализации численности тромбоцитов в течение 1-2 недель необходимо отменить винкристин или циклофосфамид, но продолжить уменьшать дозу глюкокортикоидов или азатиоприна еще в течение 1-2 месяцев. Важное значение имеет частая проверка численности тромбоцитов, чтобы правильно выбрать препараты, их дозировку для осуществления контроля над тромбоцитопенией и в то же время во избежание неблагоприятных побочных эффектов от деятельности препаратов. Длительное поддерживающее лечение азатиоприном через день может рассматриваться в качестве альтернативного средства к лечению глюкокортикоидами во избежание тяжелых побочных эффектов от передозировки последними. Лечение даназолом (Данокрин, SanofiWinthrop),5-10 мг/кг перорально через каждые 12 часов, оказалось успешным в сочетании с иммуно-супрессивными дозами преднизона. В упорных случаях тромбоцитопении следует подумать о спленэктомии.

Источник



Как диагностировать и лечить тромбоцитопению у кошек и собак

Кровь — сложнейшая жидкая соединительная ткань, которая помимо переноса кислорода выполняет еще множество функций, в том числе и защиту организма от кровопотерь. Эту задачу выполняют тромбоциты. Состояние, при котором их количество снижается до критических показателей, называется тромбоцитопенией.

Причины патологии

Тромбоцитопения — это не отдельное заболевание, а патологическое состояние, возникающее вследствие нарушений деятельности кроветворной системы у кошек и собак.

Уменьшение тромбоцитов может быть вызвано многими факторами:

  • заболеваниями крови (лейкемия, лимфома и т. д.);
  • злокачественными, доброкачественными опухолями;
  • болезнями костного мозга;
  • инфекциями в организме;
  • сильной кровопотерей;
  • приемом некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные, эстрогены, цефалоспорины и т. д.);
  • снижением иммунитета.

В некоторых случаях отмечается концентрация элементов крови в селезенке и печени. Это объясняется увеличением органов.

Какие породы более подвержены

Тромбоцитопения может быть диагностирована у любой собаки или кошки, независимо от возраста и пола. Однако существует породы собак, предрасположенные к первичной форме тромбоцитопении, причиной которой является сбой иммунной системы. К таким породам относятся кокер спаниели, немецкие овчарки, пудели. От вторичной тромбоцитопении чаще других страдают доберманы.

Основные симптомы

Тромбоцитопения протекает в скрытой форме и не имеет ярко выраженной клинической картины. Заподозрить патологию можно по следующим признакам:

  • отсутствие аппетита;
  • петехии (мелкие точечные кровоподтеки) на слизистых оболочках, чаще всего — во рту;
  • обширные гематомы на животе и паху, при этом животное не было травмировано;
  • обильная и частая кровоточивость десен;
  • носовые кровотечения (при тяжелой форме — несколько раз в сутки);
  • кровоизлияния в глазах;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • черные каловые массы (мелена);
  • любая, даже незначительная царапина кровоточит и долго не заживает.

Меняется и поведение животных. Собака или кошка становятся вялой, мало двигается. Отказ от еды провоцирует стремительную потерю веса.

Тромбоцитопению легко можно спутать с гемофилией. Однако есть признак, который позволяет дифференцировать снижение тромбоцитов. При гемофилии кровотечение не останавливается самостоятельно, при тромбоцитопении хоть и с трудом, но прекращается.

Диагностика в ветклинике

Поскольку симптомы тромбоцитопении нехарактерны, постановка диагноза на основании анамнеза и визуального осмотра животного невозможна. Ветеринару требуется провести ряд необходимых диагностических исследований, основной из которых — полный анализ крови.

С помощью данного вида исследования врач получает информацию о том, сколько тромбоцитов содержится в крови, результат сверяется с нормальными показателями.

Не менее важна проба на свертываемость крови, показывающая время формирования тромба.

К дополнительным способам диагностики тромбоцитопении относятся:

  • анализы кала и мочи;
  • анализы на выявление сердечного гельминтоза и прочих паразитарных патологий;
  • серологическое исследование,
  • иммунологический метод,
  • коагулограмма,
  • анализ на обнаружение собственных антител к тромбоцитам,
  • тест Кумбса (для определения неполных антиэритроцитарных антител).

Для определения состояния печени и селезенки показаны УЗИ и рентгенография. В некоторых случаях требуется забор аспирата костного мозга.

Методика лечения и прогноз

Единой схемы лечения тромбоцитопении не существует. Как уже говорилось выше, патологическое состояние вызывают разные факторы. Именно на их устранение и направлена терапия.

Если тромбоцитопения ярко выражена, то все диагностические и лечебные процедуры проводятся осторожно. Во избежание нежелательных последствий в виде спонтанного кровотечения следует ограничить подвижность собаки или кошки.

При тяжелой форме патологии показано переливание тромбоцитарной массы или крови. Иммуноопосредованная тромбоцитопения подразумевает использование цитостатических препаратов, таких, как Азатиоприн.

Кортикостероиды и другие супрессоры иммунной системы назначаются в случаях выявления аутоиммунной тромбоцитопении.

Если снижение тромбоцитов произошло в результате инфекционной патологии, применяются антибактериальные средства и антибиотики широкого спектра действия. Хорошо себя в этом плане зарекомендовал Тетрациклин.

Онкологические заболевания у кошек и собак лечат посредством химио- или радиотерапии. Довольно часто приходиться прибегать к оперативному вмешательству. Хирургическое вмешательство необходимо и при сердечных гельминтозах. Крупных особей можно удалить лишь в ходе операции.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов неэффективно и даже опасно, так как они оказывают угнетающее действие на тромбоциты.

Часто ветеринары назначают препарат Гамавит. Он многофункционален и не только поддерживает, но и улучшает состояние животного.

Для контроля динамики процесса лечения и определения тромбоцитов ежедневно делаются анализы крови.

Ветеринары дают осторожные прогнозы при тромбоцитопении. Это зависит от состояния животного и поставленного ему диагноза. Так, при раковых опухолях и аутоиммунной патологии шансы на выздоровление очень малы.

Что делать в домашних условиях

Хозяин должен обеспечить своему питомцу качественный уход, полноценное кормление, неукоснительно соблюдать указания ветеринара. Некоторые владельцы, пренебрегая традиционным лечением, практикуют так называемые народные методы терапии, что приводит к ухудшению состояния животного и даже к летальному исходу.

Возможные осложнения

Если не начать лечение и не предпринимать никаких мер по устранению заболевания, спровоцировавшего тромбоцитопению, собака или кошка умрет от кровопотери.

Интересные темы

Что ещё почитать:

  1. Что означает повышение у собаки лактатдегидрогеназыПод лактатдегидрогеназой принято понимать фермент, без которого гликолиз и трансформация глюкозы.
  2. Если у собаки повышены сегментоядерные нейтрофилыСодержание статьиПричины заболеванияКакие породы подверженыДиагностика в ветклиникеМетодика лечения и прогноз Лейкоциты (белые.
  3. Повышенный уровень липазы у собакДля владельцев собак нужны хотя бы минимальные знания о том, на что указывают.
  4. Проведение теста Ширмера у собак и кошек: особенности исследованияСодержание статьиТехника проведенияИнтерпретация результатовКаковы же причины нарушения слезопродукцииКогда следует проводить тест.

© Ветеринарная клиника «Беланта», 2004—2021, Москва

8(495)150-55-58

www.belanta.vet

Наш адрес:
Москва, ул. Братеевская, д.16 к.3
Щербинка, ул. Спортивная, д12а

Ветеринарная клиника работает круглосуточно

Источник

Иммунные тромбоцитопении у собаки

Ж.Л. ПЕЛЛЕРА, Ж.М. ЛЕРСОН

Иммунные тромбоцитопении собак сложны с точки зрения диагностики и лечения. Какое место занимают они среди тромбоцитопении у собаки? Какими основными методами диагностики и лечения мы располагаем? Каков прогноз при этом заболевании? На все эти вопросы в статье и библиографической ссылке есть ответы.

Тромбоциты играют важнейшую роль в гемостазе. Их реакция на незначительные поражения кровеносных сосудов -главная составляющая первичного гемостаза. Тромбоциты предупреждают также распространение вторичной геморрагии при травмах капилляров. Первичный дефицит гемостаза может быть вызван дисфункцией тромбоцитов или снижением их количества. Клинически это проявляется спонтанными генерализованными геморрагиями кожного покрова или слизистых.

Иммунные тромбоцитопении (ИТП) являются одной из причин приобретенного дефицита первичного гемостаза у кошек и собак. Несмотря на то, что их вызывают различные причины, большинство тромбоцитопении иммунной природы имеют общие механизмы патогенеза:

— повышенный уровень антител, фиксирующихся на тромбоцитах;

— увеличение деструкции тромбоцитов мононуклеарными фагоцитами;

— значительное уменьшение средней продолжительности жизни тромбоцитов в крови.

Тромбоцитопения развивается у больных, если система мононуклеарных фагоцитов разрушает тромбоциты, на которых фиксированы антитела. Это существенно ограничивает среднюю продолжительность жизни циркулирующих тромбоцитов, что может превысить способность костного мозга компенсировать дефицит увеличением их продуцирования.

ИТП у собак являются вызовом с точки зрения диагностики и терапии. Клиническая диагностика основана на хорошем понимании механизмов патогенеза.

Большая часть исследований в отношении патогенеза ИТП была выполнена на человеке. Учитывая, что ИТП у собак имеют большое клиническое сходство с таковыми у человека, представляется возможным переносить результаты исследований на этот вид животных.

После рассмотрения вопросов этиологии и патогенеза данного заболевания, мы охарактеризуем основные элементы клинической картины, далее будет дана подробная информация о методах диагностического исследования, которыми мы располагаем в настоящее время. И, наконец, 8 заключение мы остановимся на основных способах лечения и прогнозе.

ЭТИОЛОГИЯ

Многие нарушения могут быть причиной развития тромбоцитопении неиммунной природы. Следовательно, ИТП должна быть подтверждена наличием:

— аутоантител к тромбоцитам (приложение 1);

— антител против опухолевых или чужеродных антигенов, ассоциированных с мембраной тромбоцитов, которые также могут вызвать их деструкцию.

ИТП могут быть первичными или вторичными. Первичные ИТП — это спонтанно возникающие заболевания, тогда как вторичные ИТП могут быть спровоцированы другими заболеваниями. Дифференцировать первичную и вторичную ИТП на основе клинической картины зачастую очень трудно.

Первичная иммунная тромбоцитопения

Первичная ИТП у человека может проявляться в форме двух отличающихся друг от друга клинических синдромов:

— ИТП острая (ювенильная);

— ИТП хроническая (взрослая);

Различия в клинике, возможно, отражают разные механизмы патогенеза.

У собак в основном ИТП сходны с хроническими ИТП человека. Острое течение заболевания встречается редко и носит транзиторный характер.

Острые ИТП, возникающие после вакцинации у собак, были описаны в литературе (приложение 2). Их патогенез близок предложенному для острой ИТП у детей. Экспериментально легкую транзиторную ИТП можно вызвать путем иммунизации живыми вакцинами против болезни чумы и гепатита Рубарта (Jones Bev, 1984). Клинически тромбоцитопении наблюдали после вакцинации различными живыми противовирусными вакцинами, но причинно-следственной взаимосвязи установлено не было (Dodds W.J., 1983; McNuIti J.R, Rudd R.G., 1985). Неизвестно, идет ли речь о первичной тромбоцитопении, действительно ли она иммунной природы.

Хроническая тромбоцитопения

Первичная хроническая ИТП у человека, также называемая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, — истинное аутоиммунное заболевание. Пациенты, пораженные этой формой заболевания, имеют персистирующую или возвратную тромбоцитопению. Часто она протекает тяжело, ослабляет организм и не поддается лечению (Bussel J.B., 1990; Karpatkin S., 1980). У человека была показана генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Индивиды — носители аллеля DRw2 (система гистосовместимости HLA), имеют риск развития ИТП в десять раз больше по сравнению с теми, кто носителем гена не является.

На собаках таких генетических исследований не проводили. Семейная предрасположенность наблюдалась во многих группах собак с тесной генетической связью (Dodds W.J., 1983). Такая генетическая предрасположенность могла бы объяснить роль породы в факторах предрасположенности у собак.

Вторичная иммунная тромбоцитопения

Разрушение тромбоцитов антителами может быть следствием многочисленных сопутствующих заболеваний (Bloom J.C.. BlackmerS.A. etal., 1985).

Антитромбоц и тарные аутоантитела

— Концентрации антитромбоцитарных аугоантител и комплемента были подробно изучены у людей с первичными хроническими ИТП. Концентрация антитромбоцитарных IgG у большинства пациентов возрастает и имеет обратную корреляцию с количеством тромбоцитов. Не было выявлено корреляции с количественными изменениями сывороточных IgM, IgA или комплемента.

— Разделение различных мембранных компонентов позволило лучше охарактеризовать антитромбоцитарные аутоантитела. У большей части людей, подверженных ИТП, в крови присутствуют антитела, направленные против мембранных гликопротеинов (группы llb/llla и группы tb/IX), в то время как антитела против мембранных фосфолипидов встречаются редко.

Приложение 1

Если на мембране тромбоцитов происходит фиксация циркулирующих в крови комплексов антитело-антиген, то это может вызвать деструкцию тромбоцитов (Dodds W.J., 1983; Halliwel R.E.W. &CormanN.T, 1989; HelfandS.C, 1988; Handagama P. & Feldman B.F., 1988; Helfand S.C., Couto C.G. et al.r 1985). Этот процесс прерывается спонтанно после элиминации инородных антигенов или иммунных комплексов, инициирующих лизис тромбоцитов (Bloom J.С, Thiem PA. et al., 1988; Thomason K.J. & Feldman B.F., 1985; Wilkins R.J., Hurvitz A.I. & Dodds-Lafin W.J., 1973). В редких случаях тромбоцитопения может персистировать, несмотря на элиминацию агента инициатора (Handfgama P & Feldman B.F., 1988). Часто причинноследственная связь не может быть четко установлена.

Острая иммунная тромбоцитопения у детей

— Острая иммунная тромбоцитопения вызывает у детей умеренное клиническое проявление заболевания с незначительными геморрагиями.

Спонтанная ремиссия чаще всего происходит через шесть месяцев с момента его возникновения. Острая тромбоцитопения имеет все признаки и критерии аутоиммунного заболевания.

— Она часто развивается через 15 дней после инфекционного вирусного заболевания или вакцинации. Некоторые авторы полагают, что деструкция тромбоцитов возникает при фиксации на них тромбоцитах вирусов или циркулирующих комплексов антиген-антитело. Спонтанная ремиссия наступит при исчезновении циркулирующих иммунных комплексов.

Клинически ИТП у собак тесно связана с гематопоэтическими неоплазиями (Dodds W.J., 1983; Jain N.C. & Swidzer J.W., 1981). У многих собак с неоплазией ИТП прерывалась с ремиссией новообразования (Helfand S.C., 1988). Экспериментально длительное введение предельно высоких доз солей золота или цефалоспоринов приводило к развитию вторичной ИТП у собак, но она быстро исчезала при прекращении введения указанных препаратов (Bloom J.C., BlackmerS.A. etal., 1985).

Клиническая ассоциация ИТП у собак с различными аутоиммунными заболеваниями (например, системная красная волчанка или некоторые аутоиммунные гемолитические анемии) часто была аргументом для объяснения персистенции не идентифицированного общего этиотропного аутоиммунного фактора. ИТП может быть следствием адгезии на мембране тромбоцитов неспецифических циркулирующих иммунных комплексов (Campbell K.L, Wright-George J. & Green C.E., 1984; Jackson M.L & Kruth S.A., 1985; Pellerin J.L., Chabane L, 1994).

ПАТОГЕНЕЗ

Тромбоцитопения может быть обусловлена дефицитом тромбоцитопоэза, связанным с мегакариоцами, или снижением средней продолжительности жизни тромбоцитов (приложение 3). За редким исключением ИТП у собак характеризуются скорее сокращением средней продолжительности жизни тромбоцитов, чем дефицитом тромбоцитопоэза.

Патогенез «классического» заболевания

Антителозависимый фагоцитоз тромбоцитов является основным механизмом патогенеза ИТП, Концентрация антитромбоцитарных антител, как правило, повышена у больных людей и собак.

Тромбоциты крови крайне уязвимы к действию антитромбоцитарных антител. Макрофаги несут на себе рецепторы, на которых фиксируются Fc-фрагменты иммуноглобулинов. Это первый этап фагоцитоза, в который включаются многие элементы,

— Селезенка является основным органом, вызывающим деструкцию тромбоцитов. Она также основной источник антитромбоцитарных антител. Уровень деструкции тромбоцитов селезенкой у человека, пораженного ИТП, часто в 10 раз превышает физиологическую норму (рис. 1 и 2) (Karpatkin S., 1980). Система мононуклеарных фагоцитов селезенки поглощает антигены фагоцитированных тромбоцитов. Фагоцитирующие мононуклеары затем поставляют эти антигены В-лимфоцитам, что усиливает реакцию (AhnY.S. & Harrington W.J., 1980; Halliwell R.E.W. & Gorman NT., 1989; Jain N.C. & Swidzer J.W., 1981).

— Поскольку и другие органы обладают развитой системой мононуклеарных фагоцитов, они также могут разрушать

Кинетика нормальных тромбоцитов

— Тромбоциты продуцируются путем деления мегакариоцитов костного мозга. Затем они поступают в кровеносную систему. Продукция тромбоцитов, называемая тромбоцитопоэзом, поддерживает количество циркулирующих тромбоцитов на уровне, значительно превышающим нормальные потребности гемостаза в норме (рис. 1). Гематологи в ветеринарии установили, что нормальным у собак является содержание тромобоцитов в крови в пределах от200000до500000/мл. Спонтанные геморрагии при уровне тромбоцитов, превышающем 50000/мл, наблюдаются редко.

— Средняя продолжительность жизни тромбоцитов у собак составляет 6 — 8 дней. Старые тромбоциты фагоцитируются тканевыми макрофагами, в частности, в селезенке. Приблизительно треть популяции периферических тромбоцитов секвестрируется в сосудистой системе селезенки и может быть быстро мобилизована. В данном случае речь идет в основном о молодых тромбоцитах (мегатромбоциты).

— Тромбоциты играют очень важную роль в воспалительном процессе.

Приложение 3.

тромбоциты. Это относится к печени (PanzerS., NiessnerH., 1986; Wilkins R.J., Hurvits A.L & Dodds-Ufin W.J.. 1973).

— У людей при ИТП средняя продолжительность жизни тромбоцитов обратно пропорциональна концентрации антитромбоцитарных аутоантител (Panzer S., Niessner H., 1986). Средняя продолжительность жизни тромбоцитов у здорового человека составляет 6 — 8 дней. У больного ИТП этот период меньше одного дня.

Нарушение функционирования тромбоцитов

— В эксперименте антитромбоцитарные антитела вызывают нарушение функционирований тромбоцитов.

Моноклональные антитела, специфичные к гликопротеину llb/llla мембраны тромбоцитов, значительно подавляют функционирование последних у собак как in vitro, так и in vivo. Аналогичную картину отмечают у крупного рогатого скота и лошадей.

Сыворотка собак, больных ИТП, также подавляет функционирование тромбоцитов in vitro, что свидетельствует об ингибирующем эффекте присутствующих в ней антитромбоцитарных аутоантител.

— Первичный гемостаз может быть серьезно подавлен одновременным нарушением функциональной активности и разрушением тромбоцитов. Тем не менее, степень дисфункции тромбоцитов у собак не имеет четкой связи с выраженностью клинического проявления. При ИТП циркулирующие в крови тромбоциты обладают нормальной и даже повышенной гемостатической функцией, вероятно, за счет увеличения популяции мегатромбоцитов.

Вариации в показателях тромбоцитопении при выяснении причины развития спонтанного кровотечения отражают степень изменения функционального равновесия между увеличением активности мегатромбоцитов и степенью угнетения тромбоцитов, связанных с антителами.

— Иногда имеет место расхождение между клинической картиной заболевания и объективными показателями анализа крови. Классический контроль на кровотечение ориентирован на количественное содержание тромбоцитов ниже 50000/мкл. Эта оценка может быть использована, но должна подвергаться критическому анализу в зависимости отданных патогенеза с учетом всех нюансов клинического обследования животного. Нередко приходится констатировать отсутствие каких-либо клинических признаков у собаки с количественным содержанием тромбоцитов в крови от 10000 до 50000/мл.

Приложение 4.

Рисунок 1. Гематопоэз и деструкция тромбоцитов у здоровой собаки.

Рисунок 2. Гематопоэз и деструкция тромбоцитов у собаки с ИТП.

Компенсированный лизис тромбоцитов

Деструкция тромбоцитов аутоантителами не всегда является причиной выраженной тромбоцитопении. Усиленный тромбоцитопоэз может поддерживать достаточное число циркулирующих тромбоцитов.

Это состояние называют компенсированным тромболизом (Karpatkin С, 1980)- Пациенты с компенсированным тромболизом имеют умеренно выраженную тромбоцитопению без спонтанной геморрагии.

Иммунная деструкция тромбоцитов подтверждается гиперплазией мегакариоцитов, увеличением количества циркулирующих мегатромбоцитов и антитромбоцитарных персистирующих антител. Компенсированный тромболиз имеет субклиническое течение.

Причины дефицита тромбоцитопоэза

• Генерализованное нарушение костного мозга

— лекарства: эстрогены, фенилбутазон, сульфаниламиды

• опухоли, секретирующие эстрогены

— эряихиоз, вызванный Erhlicbia canis

Чистая мегакариоцитарная гипоплазия (антителозависимые поражения)

Приложение 5.

Нарушение тромбопоэза

В целом ИТП стимулирует выраженный тромбопоэз.

Тем не менее, антитромбоцитарные антитела часто вступают в перекрестные реакции с мегакариоцитами. Не следует отказываться от предположения о наличии ИТП, если выявлена гипоплазия мегакариоцитарной линии при исследовании костного мозга. Основные причины дефицита тромбоцитопоэза (снижение продуцирования тромбоцитов) отражены в приложении 5.

Снижение тромбоцитопоэза свидетельствует о поражении мегакариоцитов аутоантителами (Bussel J.B., 1990; Jain N.C.&SwitzerJ.W., 1981; Joshi B.C. & Jain N.C., 1976; Heffand S.C., CoutoC.G. etal., 1985]. Сопряженные поражения одно-

Клинические симптомы

— пурпура кожного покрова и слизистых

— геморрагии сетчатки глаза

— тяжелая тромбоцитопения ( 180000/мкл). Поскольку скопление тромбоцитов на периферии мазка может искусственно занизить оценку их количества, га учет следует вести на нескольких препаратах.

Приложение 7.

1984). Внутричерепная геморрагия является самой частой причиной смерти людей, пораженных ИТП (Bussel J.B., 1990; Karpatkin S., 1980). По-видимому, она редко встречается у собак (Wilkins R.J., Hurvitz A.I. & Dodds-Lafin W.J., 1973).

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования

Подсчет количества и определение объема тромбоцитов

Подсчет тромбоцитов необходим каждый раз, когда клиническая картина указывает на первичный дефицит гемостаза. На практике количество тромбоцитов быстро определяется при микроскопии окрашенного мазка крови классическим паноптическим методом (приложение 7).

1. Обычное гематологическое исследование позволяет предположить сокращение средней продолжительности жизни тромбоцитов.

— Изолированная тромбоцитопения с пропорциональным увеличением циркулирующих мегатромбоцитов свидетельствует в большей степени о сокращении средней продолжительности жизни трмбоцитов, чем о дефиците тромбоцитопоэза (Sulivan PS. Manning K.L. & McDonald T.P., 1995).

— У собаки с тромбоцитопенией мегатромбоцитоз (средний объем тромбоцитов > 12 fl) является хорошим признаком адаптивной реакции костного мозга с нормальной или гиперпластической популяцией мегакариоцитов.

— Объем тромбоцитов в среднем меньше 12 fl у собак с тромбоцитопенией не позволяет сделать обнадеживающий прогноз в отношении адаптивной реакции костного мозга.

Микротромбоцитоз, по-видимому, довольно специфический индикатор ИТП у

Причины первичного дефицита гемостаза

— снижение среднего периода жизни

тромбоцитов в крови

• Тромбоцитопения или функциональный дефицит тромбоцитов

— болезнь Виллебранда-Юргенса (Von Willebranda) (ангиогемофилия) другие наследственные тромбоцитопатии

-диссеминированная внутрисосудистая коагуляция

Дисфункция тромбоцитов медикаментозного происхождения

— нестероидные противовоспалительные препараты

Дисфункция тромбоцитов, вызванная антителами.

• Сосудистые нарушения (васкулиты), изредка вызывают дефициты, которые клинически проявляются у собак первичными гемостазами.

Приложение 8.

2. Автоматизированный анализ крови позволяет провести более точный подсчет числа тромбоцитов и их размера. Забор крови осуществляют в пробирки с антикоагулянтом EDTA с помощью атравматической пункции вены. Обработку материала осуществляют очень быстро. Эти предосторожности минимизируют неудобства, связанные с феноменом агрегации тромбоцитов.

При несопоставимости с клиническими симптомами рекомендуется повторно произвести подсчет тромбоцитов: довольно часто наблюдается неточный показатель их количества. При исследовании мазка крови мегатромбоциты в поле микроскопа видны как крупные клетки с диаметром, равным или превосходящим таковой у эритроцитов.

Легкая или умеренная не осложненная тромбоцитопения редко провоцирует спонтанные геморрагии. Возникновение геморрагии при количестве тромбоцитов более 50 000/мкл свидетельствует о существенных изменениях первичного и вторичного гемостаза (Bussel J.B.. 1990; KarpatkinS., 1980).

Первичный гемостаз

На практике первичный гемостаз может быть оценен по времени кровотечения слизистой рта (Forsythe L.T. & Willis S.E., 1989; Jergens A.E., Turrentine M.A., 1987) или ушной раковины (табл. 1). У собаки с тромбоцитопенией и количеством тромбоцитов, превышающим 100 000/мкл, обычное время нормального кровотечения составляет менее пяти минут (Feldman B.F., 1989; Jergens A.E., Turrentine M.A., 1987; SlichterS.J., 1990). У животных с легкой тромбоцитопенией более продолжительное время кровотечения может свидетельствовать о дефиците функции тромбоцитов (Feldman B.F., 1989). Подозрение на дисфункцию тромбоцитов у собак с умеренной или выраженной тромбоцитопенией подтвердить гораздо сложнее (Davenport D.J., Breitschwerd E.B. & Сага Costas М.С., 1982; Jergens A.E., Turrentine M.A., 198; SlichterS.J., 1990).

Потенциальные причины первичного дефицита гемостаза описаны в приложении 8.

Причины дефицита вторичного гемостаза

• Дефицит факторов коагуляции

— наследственные причины (например, гемофилия А)

— хроническая печеночная недостаточность

— родентициды на основе анти коагулянтов

— внутрисосудистая диссеминированная коагуляция

• Циркулирующие ингибиторы коагуляции

Продукты распада фибрина

Приложение 9.

Причины сокращения периода средней продолжительности жизни тромбоцитов

Секвестрация тромбоцитов в селезенке

-гемангиома или гемангиоэндотелиома

-диссеминированнаиинтраваскулярная коагуляция -эндотелиома -васкулит -синдром гемолитической анемии

— ИТП первичная или вторичная

— фрагментация тромбоцитов при прохождении через фибрин или из-за неопластической микроваскуляризации

— потеря тромбоцитов из-за кровотечения (как правило, вызывает легкую тромбоцитопению)

Приложение 10.

Вторичный гемостаз

Вторичный гемостаз может быть оценен по протромбиновому времени и времени активации тромбопластина, либо на практике по времени коагуляции (Cristal M.A. & Cotter S.M., 1992; Green С.Е., 1981; Jain N.C. & Switzer J.W., 1981;

У собак нормальное время коагуляции составляет менее двух минут (измеряется время, необходимое для свертывания цельной крови в стеклянной пробирке, содержащей контактный активатор). Более длительное время коагуляции указывает на дефицит вторичного гемостаза или на очень выраженную тромбоцитопению.

Потенциальные причины дефицита вторичного гемостаза приведены в приложении 9.

Миелограмма

Цитологическое исследование аспиратов костного мозга показано каждый раз, когда гематологические данные свидетельствуют о дефиците тромбоцитопоэза. Тяжелая тромбоцитопения, даже если она побуждает к соблюдению осторожности, не является противопоказанием к аспирации костного мозга (Williams D.A. & Maggio-Pris, 1984).

Аспираты костного мозга здоровой собаки содержат обычно от одного до трех мегакариоцитов в поле зрения в случае микроскопии при слабом увеличении (х100) (Jochi B.C. & Jain N.C, 1976).

У большей части животных с дефицитом тромбоцитопоэза наблюдаются генерализованные поражения мозга. Гипоплазия мегакариоцитов без аномалий предшественников миелоидного и эритроидного ряда свидетельствует о специфической деструкции мегакариоцитов, вызываемой антителами (Feldman B.F.Jhomason KJ. & Jain N.C., 1988; Helfand S.C., 1988; Helfand S.C., Couto C.G., 1985; JainN.C. & Swidzer J.W., 1981; Murtauch R.G. & Jacob R.M., 1985).

Исследование костного мозга при аспирации не показано, если результаты гематологического анализа позволяют сделать вывод о наличии активного тромбоцитопоэза. Аспирация костного мозга у пациентов, страдающих тромбоцитопенией на фоне избыточной циркуляции мегатромбоцитов, подтверждает наличие компенсаторной мегакариоцитарной гиперплазии (Berchtold P & McMilan R; Jonessee J.S. & Hurvitz A.I., 1983; Jochi B.C. & Jain N.C., 1976).

Возможные причины снижения средней продолжительности жизни тромбоцитов приведены в приложении 10.

Дифференциальная диагностика

Клиническое исследование и рутинные диагностические тесты позволяют выявить основные причины сокращения продолжительности жизни тромбоцитов.

— Спленомегалия, ассоциированная с тромбоцитопенией, может указать на секвестрацию тромбоцитов в селезенке (Davenport D.J., Bretschwerdt E.B. &Cara Costas M.C., 1982; Helfand S.C., 1988; Helfand S.C., Couto C.G., 1985; Jonessee J.S. & Hurvitz A.I., 1983; Okeefe D.A. & Couto C.G. 1988)

— Тромбоцитопения, вызванная избыточной активацией тромбоцитов, часто сопровождается гемолитической анемией и многочисленными аномалиями гемостаза.

— Неоплазии сокращают среднюю продолжительность жизни тромбоцитов посредством различных механизмов иммунной или иной природы. Тщательный поиск скрытых неоплазии методом пальпации, рентгенографического и эхографического исследований грудной клетки и брюшной полости необходим у пожилых собак с тромбоцитопенией (Helfand S.C., 1988; Okeefe D.A. & Couto C.G. 1988).

— Острая и тяжелая потеря крови обычно приводит к легкой и транзиторной тромбоцитопении. Потеря тромбоцитов при геморрагии обычно не велика по сравнению с общим пулом циркулирующих тромбоцитов (Feldman B.F., 1989; Helfand S.C., 1988; Jonessee J.S. & Hurvitz A.I., 1983). Ассоциация выраженной тромбоцитопении и потеря крови чаще указывают на вторичную геморрагию с тромбоцитопенией, а не на вторичную тромбоцитопению с геморрагией.

Основные дополнительные исследования с учетом клинического предположения суммированы в таблице 2.

Постановка окончательного диагноза

Вначале диагноз ставят методом исключения (Dawis W.M., 1984). Диагноз на ИТП ставят пациенту с умеренной или выраженной тромбоцитопенией при увеличении тромбоцитопоэза, а не по признаку множественной гемостатической аномалии или секвестрации, фагоцитоза или деструкции тромбоцитов (Jochi B.C. & Jain N.C., 1976). Подтверждение предположительного диагноза на ИТП требует обнаружения антитромбоцитарных антител. Выявление этих антител в рутинной диагностике невозможно (приложение 11).

В настоящее время диагностическая оценка тестов для выявления антитромбоцитарных антител дискутируется. Следовательно, результаты тестов не могут служить единственной основой для принятия клинического решения. Кроме того, подтверждение наличия антитромбоцитарных антител не позволяет дифференцировать первичную ИТП от вторичной.

Минимальные диагностические исследования собаки с тромбоцитопенией приведены в приложении 12.

Вторичная тромбоцитопения иммунного происхождения

Клинический диагноз на вторичную ИТП первоначально может основываться на ассоциации с другими болезнями.

У собак вторичная ИТП сопутствует многим заболеваниям, а также применению различных лекарственных препаратов. Она встречается реже, чем у человека (Jackson M.L & Krutch S.A., 1985; DoddsW.J., 1983; Jain N.C.&SwitherJ.W., 1981). Данные анамнеза и диагностического исследования могут указывать на потенциальную причину вторичной ИТП: недавняя вакцинация или прием лекарственных препаратов, воспаление, инфекции, иммунный или неопластический процессы.

Прямые и непрямые методы определения антитромбоцитарных антител

Для обнаружения и подсчета сывороточных антитромбоцитарных антител у человека было разработано много методов. Многие из них были модифицированы и адаптированы для применения у собак. Непрямым стандартным методом оценки сывороточных антитромбоцитарных антител у собак долгое время использовали для учета высвобождения тромбоцитарного фактора 3.

— Обнаружение циркулирующих антител, непрямые методы (рис. 3). Применяют непрямые методы определения уровня антитромбоцитарных антител в сыворотке крови собак. Они могут заменить тест на содержание тромбоцитарного фактора 3. Речь идет об иммунофлюоресцентном методе ELISA или о радиоиммунологическом тесте. Сыворотку для хранения или транспортировки можно заморозить. Достаточно небольшое ее количество (1 мл). Чувствительность сывороточных тестов для выявления ИТП довольно широко варьируется (от 28 до 88%) в зависимости от метода и критериев оценки. Несмотря на используемый метод, у значительного процента собак с ИТП отмечают низкую концентрацию сывороточных антитромбоцитарных антител. Аналогичное явление отмечают и у людей с ИТП. Концентрации антител не коррелируют тесно с количеством тромбоцитов. На самом деле, у пациентов с тяжелым течением заболевания тромбоциты способны активно фиксировать на своей поверхности большую часть циркулирующих антител.

— Обнаружение фиксирующихся антител (прямой метод).

До настоящего времени непрямой метод в постановке диагноза был единственным. Последние достижения в технологии диагностики сделали возможным прямой метод выявления и определения количества антител, фиксирующихся на тромбоцитах. Количество антител (в частности иммуноглобулинов G), фиксирующихся на тромбоцитах человека, обратно пропорциональны количеству тромбоцитов.. Многие методы определения количественного содержания фиксирующихся на поверхности тромбоцитов собак антител основаны на использовании различных иммунологических маркеров. Вероятно, наиболее перспективным из них является прямой метод ELISA. Этот метод позволяет выявить 11 собак из 32. Тем не менее:

• для его проведения требуются свежие, недавно полученные тромбоциты, что исключает возможность их хранения и транспортировки;

• оценка методов для измерения антител, фиксирующихся на тромбоцитах собак, не была проведена, и результаты теста требуют более тщательной выверки;

• прямой метод в постановке диагноза не осуществим в период криза заболевания, так как в данном случае слишком мало тромбоцитов у пациента. Это основная проблема в постановке диагноза.

Обнаружение антител, фиксирующихся на мегакариоцитах, позволяет непрямым методом определять антитела, фиксирующиеся на тромбоцитах. Более высокие уровни антител, фиксирующихся на мегакариоцитах, были обнаружены при использовании метода иммунофлюоресценции у собак с ИТП.

— Teст прямой иммунофлюоресценции на мегакариоцитах при обычном исследовании костного мозга может быть удобным в клинической практике для обнаружения антител, фиксирующихся на тромбоцитах. Однако метод иммунофлюоресценции применительно к костному мозгу не прошел клиническую оценку. При выраженной гипоплазии мегакариоцитов проведение анализа не представляется возможным.

Рекомендуемые минимальные диагностические исследования

— вакцинации, болезни, недавний прием лекарственных препаратов.

— поездка в регионы, эндемически небпагополучные поэрлихиозу, гиаоплазмозу или дирофилариозу.

— кожные: в местах нажатия, грудная клетка и живот.

— слизистые: ротовой и носовой полостей, урогенитального тракта.

— зрительного аппарата: полное офтальмологическое обследование, включая сетчатку глаза.

— пальпация брюшной стеки при спленомегалии или неоплазии.

— мазок крови для быстрого подсчета количества тромбоцитов и мегатромбоцитов, а также профиль лейкоцитов и/или эритроцитов.

— остальной клинический анализ крови

— полный биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, гликемия и т.д.)

— определение содержания всех антитромбоцитарных антител при помощи доступного для этих целей теаа.

— не следует затягивать с лечением в ожидании результатов исследования.

Приложение 12

Вторичная ИТП исчезает самопроизвольно после устранения причины ее возникновения. Например, тромбоцитопения, вызванная лекарством, исчезает обычно через две недели после прерывания его назначения (Bloom J.C., Blackmer S.A. et al., 1985; Bloom J.C.. Lewis H.B., 1987; Daawenport D.J., Breitschwerdt E.B. & Cara Costas M.C. 1982; Handagama R & Feldman B.F., 1988; Wilkins R.J., Hurvitz A.I. & Dodds-LafinW.J., 1973). Успешное устранение инфекционного или неопластического заболеваний может также привести к выздоровлению от вторичной ИТП. Рецидив тромбоцитопении после повторного назначения лечения (вакцина или лекарство) подтверждает существование вторичной ИТП (Bloom J.C., Blackmer S.A. et al., 1985; Bloom J.C., Lewis H.B., 1987; Handagama P. & Feldman B.F, 1988). Тем не менее, новый добровольный прием лекарственного препарата с целью диагностики ИТП подтверждает этот синдром редко.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения

Главной целью лечения собак, пораженных ИТП, является восстановление первичного гемостаза для обеспечения элиминации спонтанных геморрагии и посттравматического спонтанного кровотечения. Следовательно, изначально задачей является поддержание достаточного уровня тромбоцитов в крови (>50 000 тромбоцитов/мкл) (Dodds W.J., 1983; Feldman B.F, Handagama P. & Lubberink A.A.M.E., 1985; Karpatkin S., 1980). Полная нормализация уровня тромбоцитов (>200000 тромбоцитов/мкл) — долгосрочная цель. Тем не менее, дорогостоящие или опасные методы лечения не показаны при адекватном уровне тромбоцитов, который обеспечивает гемостаз (Dodds W.J., 1983; Feldman В,R. 1989).

Тромбоцитопения уменьшается при лечении, которое направлено на увеличение средней продолжительности жизни циркулирующих в крови тромбоцитов путем снижения количества антител, фиксированных на тромбоцитах и/или путем ограничения деструкции тромбоцитов через систему мононуклеарных фагоцитов (Karpatkin S., 1980). Несмотря на возможное транизторное увеличение количества тромбоцитов путем гемотрансфузии, тромбоцитопения обычно очень быстро рецидивирует. Средняя продолжительность жизни тромбоцитов донора часто сильно снижается у пациента с ИТП (Dodds W.J., 1983; Thomason K.J. & Feldman В.F.. 1985).

Пути терапевтического подхода

Терапевтический подход к собаке зависит от двух основных моментов:

— тяжесть ассоциированных клинических симптомов.

Выраженная тромбоцитопения (ниже 10000 тромбоцитов/мкл) в сочетании с тяжелой геморрагической анемией, внутриглазной и/или внутричерепной геморрагиями требует проведения агрессивной индуктивной терапии (приложение 13).

Поддерживающее лечение

Многие собаки, подверженные ИТП, при первом осмотре имеют стертую клиническую картину: у них наблюдают слабо выраженную спонтанную геморрагию, несмотря на довольно тяжелую тромбоцитопению( 10000-50000 тромбоцитов/мкл) (Grindem C.B., Breitschwerdt E.B. et al., 1991; Feldman B.F., 1989). Количество тромбоцитов обычно возрастает через неделю после начала проведения стандартного лечения на основе перорального введения глюкокортикостероидов (Bussel J.B., 1990;Jain N.C. &Switzer J.W., 1981; Karpatkin S., 1980; Thomason K.J. & Feldman B.F., 1985; Williams D.A. & Maggio-Price L, 1984). Индукция тромбопоэза и контролирование ремиссии с помощью одного лишь стандартного поддерживающего лечения возможны лишь в отношении стабилизированных пациентов (приложение 14).

Лечение случаев, резистентных к стандартной терапии

Примерно у 20% пациентов людей, пораженных хронической ИТП, тяжелая тромбоцитопения персистирует, несмотря на стандартное лечение. Такие пациенты часто также резистентны и к более агрессивной терапии (Karpatkin S., 1980).

Несмотря на то, что подобного рода лечение клинически не оценивали на аналогичной категории собак, терапевтический подход в ветеринарии для животных с подобной патологией, главным образом, заимствован из медицины (приложение 15).

Особенности

Неукоснительное следование стандартному методу лечения заболевания возможно лишь в редких случаях. Лечение следует адаптировать к каждому конкретному животному в зависимости от его клинического состояния, случайных заболеваний, реакции на лечение, толерантности к медикаментам, а также возможностей владельца. Такое индивидуальное применения лечения требует очень хорошего знания положительных и отрицательных сторон разных методов. Главным является проведение регулярного гематологического контроля пациента.

Кортикостероиды — краеугольный камень лечения ИТП. Главный эффект кортикостероидов — это медикаментозная спленэктомия с блокадой функционирования мононуклеарных фагоцитов (Ann Y.S. & Harrington W.J., 1980; Harrington W.J., Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983; MullerE., 1992).

Основным механизмом действия большей части иммунодепрессантов является сокращение продукции антитромбоцитарных антител плазмоцитами. Функционирование системы фагоцитирующих мононуклеаров лишь слегка угнетено (Harrington W.J., Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983; Pedersen N.C., 1983). Таким образом, иммунодепрессанты и кортикостероиды продлевают среднюю продолжительность жизни тромбоцитов двумя различными, но взаимодополняющими путями.

Схема срочного терапевтического

— Внутривенно: дексаметазон : 0,2 мг/кг (1 доза)

— Перорально: преднизон: 2-4 мг/кг/сугки

— Внутривенно: винкристин : 0,02 мг/кг (однократно),

— Свежая цельная кровь (20 мл/кг)

— Свежая плазма, обогащенная тромбоцитами (10 мл/кг).

— Количество тромбоцитов следует определять до гемотрансфузии, через небольшой промежуток времени и приблизительно через два часа после ее проведения.

— Повторная гемотрансфузия не требуется, если количество тромбоцитов падает через два часа после ее проведения.

• Особое условие для пациентов, не поддающихся лечению

Несколько способов агрессивной терапии:

— Спленэктомия (идеально сразу же после гемотрансфузии)

— Трансфузия тромбоцитов, загруженных алкалоидом Vinca

— Внутривенное введение гамма-глобулинов (у человека)

— Плазмаферез

Сочетание двух терапевтических агентов показано для собак с ИТП:

— если они не дают клинического улучшения при монотерапии кортикостероидами;

— если побочные эффекты кортикостероидов делают их применение неприемлемым.

Дозы кортикостероидов и иммунодепрессантов могут быть постепенно снижены с тем, чтобы минимизировать их побочное действие, но обеспечить контроль тромбоцитопении.

Циклофосфамид

Азатиоприн

Несмотря на то, что азатиоприн часто обеспечивает восстановление достаточного количества тромбоцитов у человека, полная ремиссия наступает редко. Реакция на лечение азатиоприном у человека в большинстве случаев запаздывает (3-6 месяцев) (Berchtold P. & McMillan R., 1989; Harrington W.J., Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983). У собаки клиническая реакция проявляется быстрее (Feldman B.F., 1989). Обычно собаки более толерантны к азатиоприну по сравнению с циклофосфамидом. Следовательно, азатиоприн предпочитают использовать для поддерживающей терапии при ИТП у этого вида животных.

Андрогены

Даназол — синтетический андроген с ограниченным потенциалом маскулинизации (Ahn Y.S., Harrinston W.J., Simon S.R. & coll. 1983; Bloom J.C., Meunier LD. et coll., 1987; Miller E., 1992). Этот терапевтический агент вызывает ремиссию у больного человека с ИТП, несмотря на наличие антитромбоцитарных антител. Его воздействие основано на уменьшении числа рецепторов для Fc-фрагментов иммуноглобулинов на поверхности макрофагов. Он также конкурирует с кортикостероидами за фиксацию на глобулинах. Все это приводит к увеличению биологической активности нефиксированных кортикостероидов. Следовательно, сочетание с даназолом позволяет значительно снизить эффективную терапевтическую дозу кортикостероидов (Berchtold P. & McMillan R., 1989; Ahn Y.S., Harrinston W.J., Simon S.R. & coll. 1983; Bloom J.C., Meunier LD. et coll., 1987).

Даназол хорошо переносится собаками при пероральном его назначении и редко вызывает побочные эффекты (Bloom J.C., Meunier LD. et coll., 1987). Он показан всем собакам, у которых стандартная кортикостероидная терапия провоцирует выраженные побочные эффекты. Возможно, стоимость лечения является лимитирующим фактором (крупные собаки).

У человека даназол вызывает стойкую ремиссию у многих пациентов с ИТП.

Реакция на препарат медленная (развивается от одного до трех месяцев). Даназол хорошо переносится даже при длительном (два-три года) курсе лечения (Roseler B.J.E. & Mason K.V., 1994>. Возможна гепатотоксичность, которая редко проявляется у человека, а у собак вообще не наблюдалась. На фоне препарата иногда появляется избыточный вес (анаболический эффект).

Схема поддерживающей терапии

• Преднизон или преднизолон

— Индукция: 2-4 мг/кг/сутки перорально до адекватного повышения уровня тромбоцитов (приблизительно 2-4 недели).

— Поддерживающая терапия: половина терапевтической дозы каждые две четыре недели, если количество тромбоцитов остается адекватным. Более быстрое снижение, если появляются осложнений при проведении кортикостероидной терапии.

Поддерживающая терапевтическая доза 0,5-1 мг/кг ежедневно обычно хорошо переносится

— Альтернатива: дексаметазон: 0,3 мг/кг/день перорально (доза индукции).

Добавляются, если один преднизолон является неэффективным или плохо переносимым

— Азатиоприн: 2 мг/кг/сутки перорально

Затем постепенное снижение терапевтической дозы в последующие дни.

— Циклофосфамид: 50 мг/м: перорально в течение первых четырех дней недели, как правило, в основном в течение одной или двух недель- Максимально от четырех до пяти месяцев. Следует регулярно проводить подсчет лейкоцитов, чтобы избежать вторичных инфекций.

• Следить за эффективностью лечения

— осуществлять контроль количества тромбоцитов каждые две недели в течение первых двух месяцев, затем через одну или две недели после каждого снижения терапевтической дозы препаратов.

— для пациентов при наступлении полной ремиссии проверять количество тромбоцитов каждые три месяца.

Приложение 14.

Алкалоиды из малого барвинка (Vinca minor)

Алкалоиды, экстрагированные из малого барвинка, являются слабыми иммунодепрессантами. Они воздействуют на систему мононуклеарных фагоцитов и ингибируют как гуморальный, так и клеточный иммунитет. Препараты положительно влияют на тромбоцитопоэз, стимулируют продукцию тромбоцитов из мегакариоцитов (Harrington W.J., Ahn Y.S. ByrnerJ.J.&coll., 1983; HelfandS.C, Jain N.C. &PaulM., 1984; Wolf A.M., 1983),

Винкристин — алкалоид барвинка, который часто применяют собакам. При внутривенной инъекции он быстро (в течение двух или трех дней) повышает концентрацию тромбоцитов (Golden D.L. & Langston V.C., 1988; Pedrsen N.C., 1983; Wolf A.M., 1983), Однократная внутривенная инъекция винкристина рекомендуется для неотложного лечения собак с ИТП. Этот алкалоид при параваскулярном введении дает выраженный токсический эффект. Кроме того, поддерживающая терапевтическая доза может вызвать периферическую нейропатию. Она обратима как у человека (Golden D.L. & Langston V.C., 1988; Harrington W.J., Ahn Y.S, Byrner J.J. & coll., 1983], так и у собаки (Hamilton Т.Д., Cook J.R., BraundK.G. & coll., 1991).

Все это приводит к необходимости введения винкристина однократно, что обычно хорошо переносится (Ahn Y.S. & Harrington W.J.. 1980; Harrington W.J.. Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983).

Спленэктомия

Приоритетным способом лечения для большей части людей, подверженных хронической ИТП. является спленэктомия. В целом ремиссия протекает более эффективно, чем после применения консервативной терапии. Концентрация циркулирующих тромбоцитов в крови часто повышается буквально через несколько часов. Максимальное увеличение достигается спустя одну или две недели. После этой процедуры в 60-80% случаев у пациентов с ИТП достаточное количество циркулирующих тромбоцитов поддерживается без оказания дополнительного лечения (Berchtold P. & McMillan R., 1989; Bussel J.B.. 1990; Karpatkin S., 1980). У пациентов, нуждающихся в дополнительном лечении после спленэктомии, отмечают увеличение эффективности терапии. Следовательно, спленэктомию при прогрессировании хронической ИТП у человека рекомендуют на ранних стадиях заболевания

Что касается собак, то клинические результаты спленэктомии не были должным образом оценены на большой группе пациентов. Опубликованные данные о проценте выздоровления после проведения спленэктомии у собак с ИТП сильно варьируются. Каждое исследование ограничивается малым числом пациентов (Dodds W.J., 1983; Feldman B.F., Handagama P., & Luberink A.A.M.E., 1985; Jackson M.L & Kruth S.A., 1985; Jans H.E., Armstrong P.J. & Price G.S., 1990; Williams D.A. & Maggio-Price L. 1984). Следовательно, ранняя спленэктомия не рекомендуется собакам с ИТП. Консервативная терапия часто лучше переносится этими животными (Dodds W.J., 1983: Williams D.A, & Maggio-Price L, 1984). Наиболее частыми осложнениями у собак после спленэктомии являются паразитарные заболевания бабезиоз (Babesia canis) и гемобартенеллез (Haemobartonella canis). Они вызываются возбудителями, способными паразитировать и размножаться в эритроцитах (Dodds W.J., 1983; Jans H.E., Armstrong P.J. & Price G.S., 1990;). Эти заболевания хорошо поддаются медикаментозному лечению. Персистенция ИТП после спленэктомии у собак может быть связана с деструкцией тромбоцитов оставшимися мононуклеарными фагоцитами, особенно макрофагами печени (Campbell K.L., Wright-George J. & Greene C.E., 1984; Panzer S., Niessner H. & coll., 1986).

Показания для пациентов, плохо поддающихся лечению

— 5 мг/кг перорально два раза в день в сочетании с преднизоном.

— Может потребоваться 3-5 месяцев для достижения терапевтического эффекта.

— Сначала снизить дозу преднизона до минимальной поддерживающей,

— затем постепенно снижать дозу даназола до минимальной поддерживающей.

— Отслеживать количественное содержание ферментов печени (щелочной фосфатазы и аланинаминотранферазы) каждый месяц.

— Если уровень ферментов печени растет, необходимо тестировать функцию органа (холестаз).

Перед и через несколько недель после спленэктомии необходимо провести анализ мазков крови на поражение эритроцитов паразитами пироплазмоза или гемобартенеллеза собак.

Следовало бы испытать на собаке после первых обнадеживающих результатов лечения ИТП у человека.

Приложение 15.

Трансфузия тромбоцитов

Трансфузия тромбоцитов немедленно повышает концентрацию тромбоцитов у пациента в критическом состоянии. Однако средняя продолжительность жизни тромбоцитов, полученных от донора, у пациента с ИТП часто снижена до нескольких часов (Davenport D.J., Breitschwerdt E.B. & Сага Costas M.C., 1982; Dodds W.J., 1983; Slichter S.J., 1990). Следовательно, переливание тромбоцитов является слабо эффективным, временным и дорогостоящим методом лечения.

У собак трансфузия тромбоцитов может быть показана лишь в критических случаях. Начальное переливание тромбоцитов может быть выполнено с целью оценки эффективности данного метода лечения. В последующем трансфузии показаны лишь в случае увеличения количества тромбоцитов после первичного переливания (Crystal M.A. & Cotter S.M., 1992; Davenport D.J., Breitschwerdt E.B. & Сага Costas M.С, 1982).

Внутривенное введение гамма-глобулинов

Лечение, проводимое с внутривенным введением гамма-глобулинов, было предложено у человека для неотложных ИТП, либо при неэффективности классических способов консервативной терапии. Однократная внутривенная инъекция гамма-глобулинов вызывает временное увеличение концентрации тромбоцитов у большей части пациентов, находящихся в критическом состоянии. Многократные инъекции поддерживают их концентрацию у многих людей, не поддающихся классическому лечению (BusselJ.B., 1990;HarringstonW.J., 1986; Karpatkin S., 1980). Осложнения при этом минимальны, но стоимость такого способа терапии очень высока.

Подобный способ лечения не описан в литературе по отношению к собаке.

Плазмаферез

Плазмаферез — это дорогостоящая и технически трудно выполнимая процедура, что делает ее малодоступной в ветеринарии.

Подкожное ежедневное введение очень малых доз гепарина (1250 М.Е.) позволяет существенно снизить кровотечение, вызванное дефицитом тромбоцитов у больных с тромбоцитопенической пурпурой иммунной природы. Гепарин оказывает прямой стимулирующий эффект на образование тромбоцитов.

Этот подход в настоящее время строго лимитирован в оказании терапевтической помощи больному человеку и должен быть тестирован для лечения больных собак (организация клинических рондомизированных испытаний с соответствующей оценкой полученных результатов).

ПРОГНОЗ

Острое течение ИТП является потенциально фатальным заболеванием. Ретроспективное исследование первичной ИТП у собак показало, что смертность в начальный период превышала 25%. Основными причинами смерти являются острые гастроинтестинальные геморрагии (Williams D.A. & Maggio-Price L, 1984>.

Быстрое начало агрессивной терапии может увеличить процент выживаемости (Halliwell R.E.W. & Gorman N.T., 1989). Многие собаки, перенесшие острое течение ИТП, впоследствии полностью выздоравливали и не нуждались в длительной консервативной терапии (Halliwell R.E.W. & Gorman N.T., 1989, Jans H.E., Armstrong P.J. & Price G.S., 1990). Рецидивирующие тромбоцитопении после длительной, казалось бы полной клинической ремиссии, наблюдаются довольно часто (Jain N.C. & Switzer J.W., 1981; Halliwell R.E.W. & Gorman NT., 1989; Dodds W.J., 1983). Кроме того, консервативная кориткостероидная терапия в сочетании с иммунодепрессантом или без него, должна постепенно снижаться на протяжении трех месяцев до минимума. Подсчет тромбоцитов следует проводить один раз в одну или две недели после каждого снижения терапевтической дозы препарата.

У клинически здоровых пациентов следует продолжать проведение контроля количества тромбоцитов один раз в месяц в течение, по меньшей мере, шести месяцев,

Падение концентрации тромбоцитов в сыворотке крови всегда предшествует рецидиву клинических симптомов.

Хроническая ИТП, требующая продолжительного медикаментозного лечения, развивается приблизительно у 25% собак.

Недопустимые осложнения у пациентов с хроническим течением ИТП, которые не поддаются лечению, являются одним из основных аргументов для применения эвтаназии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИТП у собак характеризуется тромбоцитопенией (от умеренной до выраженной), увеличением концентрации антитромбоцитарных антител, уменьшением средней продолжительности жизни циркулирующих в крови тромбоцитов вследствие ускоренной их деструкции макрофагами селезенки и печени.

Она проявляется дефицитом первичного гемостаза со спонтанными петехиями, экхимозами, а также геморрагиями кожного и слизистого покровов.

Несмотря на то, что заболевание часто переносится удовлетворительно, оно с точки зрения прогноза всегда должно рассматриваться как опасное для жизни пациента. Это вызов одновременно как в плане диагностики, так и терапии.

Поэтому необходимо разбираться в механизмах патогенеза, ответственных за появление клинических признаков.

Учитывая механизмы патогенеза и роль иммунологических нарушений, на сегодняшний день в терапевтическом арсенале врача прежде всего находятся кортикостероиды и даназол, а при резистентности к кортикостероидам иммунодепрессанты. В случае необходимости оказания срочной помощи улучшения можно добиться, прибегнув хирургическому вмешательству (спленэктомии).

В настоящее время гепарин является обнадеживающим средством для лечения человека. Он также может быть использован для оказания терапевтической помощи собаке.

— ИТП могут быть первичными и вторичными. Вторичные ИТП являются следствием различных заболеваний.

— ИТП у собак чаще связаны с сокращением средней продолжительности жизни тромбоцитов, а не с дефицитом тромбоцитопоэза.

— Селезенка является основным органом, где происходит деструкция тромбоцитов.

— В среднем, клинические признаки ИТП появляются у животных с шести лет. Такие породы как пудель, кокер спаниель и староанглийская овчарка многократно упоминались, как наиболее предрасположенные к заболеванию ИТП.

— Появление геморрагии при количестве тромбоцитов, превышающем 50 000/мкл, может свидетельствовать о глубоком изменении первичного и вторичного гемостаза и делает необходимым проведение более полных диагностических исследований.

— Пункционная биопсия костного мозга не показана, если данные исследования крови свидетельствует об активном тромбоцитопоэзе.

— Диагноз ИТП ставят на основании умеренной или выраженной тромбоцитопении при увеличении громбоциюпоэза и отсутствии отчетливых признаков, свидетельствующих о множественной гемостатической аномалии или секвестрации, а также в случае деструкции тромбоцитов.

— Кортикостероиды — краеугольный камень в лечении ИТП. Косервативное лечение, основанное на применении кортикостероидов с иммунодепрессантами или без них, требует постепенного снижения их терпевтической дозы.

Длительность терапевтического курса минимально три месяца.

Источник

Adblock
detector